Nama : AGUS KHOIRUL ANAM, SE Jabatan : Kepala Desa Pengumbulanadi Alamat : Dusun Pengaron Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan
Nama Lembaga : TPQ Baitul Makmur
Alamat : Dusun Mumbulan Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan Keterangan : Menerangkan Bahwa TPQ Baitul Makmur benar-benar berdomisili di Dusun Mumbulan Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.