PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JOTOSANUR II
Ds. Jotosanur Kec. Tikung Kab. Lamongan 62281

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..............................................................

NIP : ..............................................................

Pangkat/Golongan : ..............................................................

Jabatan : ..............................................................

Atas dasar permohonan,

Nama : ..............................................................

Jabatan : ..............................................................

Alamat Tugas : ..............................................................

Pada prinsipnya kami tidak keberatan memberi izin untuk melanjutkan kuliah ke S1
PGSD/S1 PGPAUD *) Universitas Terbuka dengan ketentuan,

1. Kegiatan kuliah tidak mengganggu tugas kedinasan yang bersangkutan

2. Kuliah dilaksanakan pada hari minggu diluar jam kerja
3. Setelah selesai kuliah yang bersangkutan harus melapor kepada kami

Demikian surat izin dibuat agar dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Lamongan,
Kepala Sekolah

....................................
NIP.

*) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JOTOSANUR II
Ds. Jotosanur Kec. Tikung Kab. Lamongan 62281

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Jotosanur II
dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : ..............................................................

NIP/NUPTK : ..............................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................

Benar-benar menjadi Guru dan mengajar di Sekolah Dasar Negeri Jotosanur II

Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan sejak ...........................

Surat Keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menajadi mahasiswa

Universitas terbuka program S1 PGSD/S1 PGPAUD *) dengan ketentuan,

1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak akan menuntut pihak Universitas

Terbuka dan Pemerintah Daerah maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai
Negeri Sipil (PNS)
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan
kompetensi sebagai Guru SD/TK

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana
mestinya.

Lamongan,
KepalaSekolah

....................................
NIP.

*) coret yang tidak perlu