Nama : AGUS KHOIRUL ANAM, SE Jabatan : Kepala Desa Pengumbulanadi Alamat : Dusun Pengaron Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan
Nama Lembaga : MUSLIMAT NU RANTING PENGARON
Alamat : Dusun Pengaron Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan Keterangan : Menerangkan Bahwa Muslimat NU Ranting Pengaron benar-benar berdomisili di Dusun Pengaron Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.