Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN TIKUNG
DESA PENGUMBULANADI

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470/ /413.323.09/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS KHOIRUL ANAM, SE
Jabatan : Kepala Desa Pengumbulanadi
Alamat : Dusun Pengaron Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung Kabupaten
Lamongan

Nama Lembaga : MUSLIMAT NU RANTING PENGARON


Alamat : Dusun Pengaron Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung Kabupaten
Lamongan
Keterangan : Menerangkan Bahwa Muslimat NU Ranting Pengaron benar-benar
berdomisili di Dusun Pengaron Desa Pengumbulanadi Kecamatan Tikung
Kabupaten Lamongan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengumbulanadi, 15 Februari 2022

Kepala Desa Pengumbulanadi

AGUS KHOIRUL ANAM, SE

Anda mungkin juga menyukai