PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN GUMUKMAS
KANTOR DESA MENAMPU
Jl. PB. Sudirman N0. 98 Menampu - Gumukmas, Kode Pos 68165

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4/ /35.09.04.2004/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Menampu Kecamatan
Gumukmas Kabupaten Jember menerangkan bahwa:

Nama : TIKA PUSPITA WATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat, Tgl. Lahir : JEMBER, 03 MEI 1985
NIK : 3509044305850007
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Status : KAWIN
Alamat : Dusun Kapitan RT. 001 RW. 017
Desa Menampu Kecamatan Gumukmas Kabupaten Jember
Adalah benar-benar penduduk desa kami yang berdomisili di Rt. 001 Rw. 017 Dusun
Kapitan Desa Menampu Kecamatan Gumukmas Kabupaten Jember, benar-benar memiliki
jaminan berupa Akta Tanah di BRI Unit Gumukmas. Kami memohon foto kopi jaminan
tersebut untuk dapat kami gunakan sebagai syarat kelengkapan pengajuan sertifikat pada
program Pendaftaran Tanah Sistimatis Lengkap (PTSL) yang ada di Desa Menampu.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menampu, 11 Juni 2021

Kepala Desa

H. AAN ROFI’I