PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN ANGKOLA SANGKUNUR

DESA SIMATANIARI
Jl. Lintas Barat Danau Siais Desa Simataniari Kec. Angkola Sangkunur (22736)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 414/366/X/2023

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

NAMA : HASIAN HARAHAP
JABATAN : SEKRETARIS DESA SIMATANIARI
Menerangkan Dengan sebenarnya bahwa :

N NAMA NIK TTGL KETERANGAN

O
1 TAUFIK HIDAYAT 1203012207000005 22 Juli 2000

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Nama Tersebut Di Atas Benar Berdomisili Di Desa Simataniari Kec. Angkola
Sangkunur Kab. Tapanuli Selatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili Ini Diberikan Kepada Yang Bersangkutan Untuk Dapat
Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Di Keluarkan di : Desa Simataniari

Pada Tanggal : 07 Oktober 2023
An. KEPALA DESA SIMATANIARI
SEKRETARIS DESA

HASIAN HARAHAP