PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN JAYALOKA
DESA NGESTIKARYA

Ngestikarya, 23 Okto 2013.

Kepada
Yth. Bapak Kapolsek Jayaloka
Perihal : Permohonan Izin Keramaian. Di –
Tempat
.
. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M .ZAINI
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Desa Ngestiarya Kecamatan Jayaloka
Kabupaten Musi Rawas.

Dengan ini, mohon Kepada Bapak kiranya berkenan untuk dapat memberikan Surat Izin
Keramaian dalam rangka Resepsi Pernikahan anak kami yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 27 Okto 2013
Jam : 08.00 -18.00
Tempat : Dusun I Desa Ngestiarya Kecamatan Jayaloka
Kabupaten Musi Rawas.
Hiburan : Orgen Tunggal

Demikian Permohonan Izin Keramaian ini dibuat,atas perkenan dan Izinnya kami ucapkan
terima kasih,

PEMOHON

NOMOR : SIK/ /NGK/2013.

TANGGAL : 23 Oktober 2013. M .ZAINI
MENGETAHUI
KEPALA DESA NGESTIKARYA

ZAKRIBUDIN.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing – masing :

1. N a m a : SURONO
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Desa Ngestiarya Kecamatan Jayaloka
Kabupaten Musi Rawas.

II. Penanggung Jawab : KERAMAIAN.:

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Izin Keramaian dalam Rangka Resepsi Pernikahan anak kami
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 27 Okto 2013
Jam : 08.00-18.00
Tempat : Dusun I Desa Ngestiarya Kecamatan Jayaloka
Kabupaten Musi Rawas.
Hiburan : Orgen tunggal

Sebagai pertimbangan Bapak Kapolsek, bersama ini kami menyatakan sebagai berikut :
1. Bersedia mematuhi ketentuan atau petunjuk yang berhubungan dengan Izin Keramian dan Adat Istiadat
setempat.
2. Tidak mengadakan Perjudian dalam bentuk apapun.
3. Tidak menyediakan Minuman Keras ( MIRAS ) yang memabukkan.
4. Apabila kami melanggar ketentuan yang diberikan sehubungan dengan Izin Keramaian, maka kami siap
dibubarkan.
5. Tidak mengadakan pesta malam/hiburan malam.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kiranya dapat dipergunakankan
sebagaimana mestinya.

YANG BERTANGGUNG JAWAB HORMAT PEMOHON

SURONO M . ZAINI

NOMOR : SIK/ /NGK/2013.

TANGGAL : 23 Oktober 2013. NOMOR : SIK/ /JLK/2013.
MENGETAHUI TANGGAL : 27 Agustus 2013.
KEPALA DESA NGESTIKARYA MENGETAHUI
an. CAMAT JAYALOKA
SEKCAM
ub. KASI TRAMTIBLIN

ZAKRIBUDIN.

J U N A I D I.

KEPALA DESA NIP. 196410051986021039