SURAT PERNYATAAN MEMENUHI SYARAT – SYARAT LAIN YANG DITENTUKAN

OLEH ADAT ISTIADAT SETEMPAT MAUPUN YANG DIATUR DALAM PERATURAN DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGENG PRIYANTO

Tempat Tgl Lahir : Margatani, 7 – 7 – 1976.
Agama : Islam.
Jenis Kelamin : Laki – laki.
Alamat : Dusun I Desa Ngestikarya Kecamatan Jayaloka
Kabupaten Musi Rawas
.
Dengan ini Mernyataan memenuhi syarat – syarat lain yang ditentukan oleh adat istiadat
setempat maupun yang diatur dalam peraturan daerah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Pernyataan saya ini tidak benar.

Ngestikarya, November 2013.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SUGENG PRIYANTO
MENGETAHUI
KEPALA DESA NGESTIKARYA

ZAKRIBUDIN
MENGETAHUI
CAMAT JAYALOKA

Y. MORI, SH.
NIP. 19631117119922031003