SURAT PERNYATAAN

PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ALEXANDER YOHANES SONGKARES

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : WATE 24 FEBRUARI 1979

ALAMAT (SESUAI KTP) : NGGIRINGLING, RT:002/RW: 000 DESA RIA

KECAMATAN RIUNG BARAT, KAB. NGADA

AGAMA : KATOLIK

PEKERJAAN : WIRASWASTA

TELEPON : 081 280 419 526

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Pernah menjalani hukuman penjara atas tindak pidana kejahatan : Pasal 351 Ayat 1 KUHP dan
telah menjalani hukuman selama 4 (4mpat) bulan di Rutan Kelas IIB Bajawa dan telah bebas pada
tanggal 04 Maret 2013
2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkakn putusan pengadilan negeri yang
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan Pidana Penjara 5
(Lima) tahun atau lebih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya melanggar ketentuan pada
surat pernyataan ini, saya bersedia menerima konsekwensi sesuai peratiran yang berlaku.

Bajawa, 11 mei 2023

Mengetahui
ISTRI Yang membuat Surat Pernyataan

SUMIATI J. ANWAR ALEXANDER YOHANES SONGKARES

NIK. 5309146111890001 NIK. 5309142402790001