Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN AJUNG
DESA PANCAKARYA
Jl. Semeru No. 26 Pancakarya Ajung Telp. 0331 - 758255

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No: / /3509.17.2003/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : Ir. Mokh. Agus Salim

Jabatan : Kepala Desa Pancakarya

Alamat: Desa Pancakarya Kecamatan Ajung

Menerangkan bahwa sebenarnya :

Nama : Majlis Talim Az Zahra

Alamat: Desa Pancakarya Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

Bahwasannya nama Majlis Talim Az Zahra yang beralamat di Desa Pancakarya


Kecamatan Ajung Kabupaten Jember benar adanya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pancakarya, 18 Oktober 2016


Kepala Desa Pancakarya

Ir. Mokh. Agus Salim

Anda mungkin juga menyukai