SURAT KETERANGAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

1. Nama : Syamsinar 2. Nama : Masril 3. Nama : Buyuang
Umur : 68 tahun Umur : 62 tahun Umur : 52 tahun
Suku : Chaniago Suku : Chaniago Suku : Chaniago
Pekerjaan : Rumah Tangga Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Swasta
Alamat : Padang Dama, Alamat : Palangkitangan, Alamat : Koto Tangah, Kota
Jorong Lb Alung Jorong Malabur Padang
( dalam hal ini disebut pihak pertama-1)

. Nama : Eva Suryani

Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Rumah Tangga
Suku : Chaniago
Alamat : Palangkitangan, Jorong Malabur-Bawan.
( Dalam hal ini disebut pihak ke Dua-2 )

1. Kami sebagai Pihak pertama ( 1 ) Mempunyai sebidang Tanah di Palangkitangan, Jorong Malabur, Nagari
Bawan, Kec. Ampek Nagari, Kab. Agam, yang diperdapat dari pemberian kedua orang tua kandung kami
yang bernama Raoyan-Labai Paradun alm (Sebagaimana surat keterangan pemberian tanah tanggal,
24 Juli 1976 terlampir)
2. Batas dan ukuran bidang tanah tersebut adalah sbb :
- Sebelah Barat berbatas sepadan dengan tanah Pihak pertama (tanah pusako) dengan lebar 100 m
- Sebelah Timur berbatas sepadan dengan tanah Saripah dengan lebar 84 m
- Sebelah Utara berbatas sepadan dengan tanah Gadih dengan panjang 62 m
- Sebelah selatan berbatas sepadan dengan tanah Bgd Lusin dengan panjang 50 m
3. Bahwa kami sebagai Pihak pertama (1) atau ahli waris dari Raoyan-Labai Paradun (alm) telah sepakat
menghibahkan setumpuk tanah perkebunan/ladang kepada pihak kedua (2) semenjak tahun 1993, adalah
Anak - kaponakan kandung kami.
4. Semenjak Surat ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas, Maka tanah tersebut sudah
menjadi hak Milik Pihak Kedua ( 2 ) sampai anak cucunya dikemudian hari.
5. Demikian Surat Keterangan Pemberian ( Hibah ) ini Kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan
dan asutan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan dimana perlu.
Kp Dagang, 16 November 2017
Saya yang menerima hibah Kami yang memberi hibah
Pihak kedua(2) Pihak pertama (1)

Eva Suryani Syamsinar Masril Buyuang

Disaksikan oleh :
Saksi sepadan

Gadih Bgd lusin atau ahli waris Saripah atau ahli waris

Diketahui Oleh
Niniak Mamak Kepala Dusun Ketua RT
A.n Dt Sinaro Kampung Dagang Palangkitangan

Sudir sati Rosmanto Pial Andri Koto

 SURAT KETERANGAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

1. : Syamsinar 2. 2. : Masril 3. Nam : Buyuang
Nama : 68 tahun Nam : 62 tahun a : 52 tahun
Umur : Chaniago a : Chaniago Umur : Chaniago
Suku : Rumah Tangga Umur : Petani Suku : Swasta
Pekerjaan : Padang Dama, Suku : Palangkitangan, Pekerjaan : Koto Tangah, Kota
Alamat Jorong Lb Alung Pekerjaan Jorong Malabur Alamat Padang
Alamat
( dalam hal ini disebut pihak pertama-1)

1. : Sirmawati 5. 2. : Teguh Putra Jono 6. Nam : Rahma dani

Nama : 45 tahun Nam : 19 tahun a : 8 tahun
Umur : Mandahiling a : Mandahiling Umur : Mandahiling
Suku : Rumah Tangga Umur : Wiraswasta Suku : Pelajar
Pekerjaan : Palangkitangan- Suku : Palangkitangan, Pekerjaan : Palangkitangan,
Alamat jorong malabur Pekerjaan Jorong Malabur Alamat Jorong Malabur
Alamat
( Dalam hal ini disebut pihak ke Dua-2 )

7. Kami sebagai Pihak pertama ( 1 ) Mempunyai sebidang Tanah di Palangkitangan, Jorong Malabur, Nagari
Bawan, Kec. Ampek Nagari, Kab. Agam, yang diperdapat dari pemberian kedua orang tua kandung kami
yang bernama Raoyan-Labai Paradun alm (Sebagaimana surat keterangan pemberian tanah tanggal,
24 Juli 1976 terlampir)
8. Batas dan ukuran bidang tanah tersebut adalah sbb :
- Sebelah Barat berbatas sepadan dengan tanah st Kuniang-Rio dengan lebar 21 m
- Sebelah Timur berbatas sepadan dengan tanah Pihak pertama (1)tanah pusako dengan lebar 21 m
- Sebelah Utara berbatas sepadan dengan tanah sicel dengan panjang 93 m
- Sebelah selatan berbatas sepadan dengan tanah Pihak pertama (1) panjang 35 m
9. Bahwa kami sebagai Pihak pertama (1) atau ahli waris dari Raoyan-Labai Paradun (alm) telah sepakat
menghibahkan setumpuk tanah perkebunan/ladang kepada pihak kedua (2), adalah Anak - kaponakan
kandung kami.
10. Semenjak Surat ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas, Maka tanah tersebut sudah
menjadi hak Milik Pihak Kedua ( 2 ) sampai anak cucunya dikemudian hari.
11. Demikian Surat Keterangan Pemberian ( Hibah ) ini Kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan
dan asutan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan dimana perlu.
Kp Dagang, 16 November 2017
Saya yang menerima hibah Kami yang memberi hibah
Pihak kedua(2) Pihak pertama (1)
1. Sirmawati ...........................
2. Teguh Putra Jono.................
Syamsinar Masril Buyuang
3. Rahma Dani........................

Disaksikan oleh :
Saksi

Eva Suryani St Kuniang Sicel

Diketahui Oleh
Niniak Mamak Kepala Dusun Ketua RT
A.n Dt Sinaro Kampung Dagang Palangkitangan
 Sudir sati Rosmanto Pial Andri Koto

SURAT KETERANGAN SILIH RUGI TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ASNI
Umur : 63 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lambah Dareh, Jorong Malabur,Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari.
( dalam hal ini disebut pihak pertama (1)

1. Nama : MARTINI
Umur : 57 Tahun
Suku : Mandiliang
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Labuahan, Nagari Tiku V Jorong, Kec. Tanjung Mutiara.
( Dalam hal ini disebut Pihak kedua (2)

1. Kami Pihak pihak pertama (1) telah sepakat dengan ahli waris untuk menyilih rugikan
setumpak bidang tanah kepda Pihak Kedua (2) seluas 23 meter x 25 meter, yang terletak di
Labuahan, Nagari Tiku V Jorong, Kec. Tanjung Mutiara (sebagaimana harga terlampir
dikwitansi)
2. Dengan Batas- batas Sepadan sebagai berikut :
- Sebelah Utara Berbatas dengan : Jalan Labuahan – Katiagan.
- Sebelah Selatan Berbatas dengan tanah : Piak Nayan/Zuarni.
- Sebelah Barat Berbatas dengan : Jalan Tiku – Labuahan.
- Sebelah Timur Berbatas dengan tanah : Pihak Pertama (1)
3. Mulai dari tanggal Surat ini dibuat dan telah dibubuhi tanda tangan beserta ahli waris kedua
belah pihak, maka putuslah hak Pihak Pertama (1) dan menjadi hak Kuasa/hak Milik Pihak
kedua (2) buat selama-lamanya dan tidak dapat diganggu gugat oleh siapapun.
4. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat atas suka sama
suka kedua belah pihak tanpa adanya paksaan dari siapapun juga dan dapat dijadikan sebagai
pedoman di kemudian hari.
Labuahan, 08 Februari 2019
Piha Kedua (2) Pihak pertama (1)

MARTINI ASNI
Disetujui Oleh
Ahli Waris Kedua belah Pihak

AYU MIRA LORA AFYU SYAPUTRI MIMI SUSRI YENTI RIKA

Diketahui Oleh :
Saksi-Saksi

AMRIZAL MOLON NURHAYATI PIAK NAYAN/ZUARNI

 SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : BGD DENEK
Umur :60 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pd Sibalungkiang, Jorong Lbk Alung,Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari.
(Dalam hal ini disebut pihak pertama (1)

2. Nama : MARTINI
Umur :49 Tahun
Suku : Chaniago
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Pd Sibalungkiang, Jorong Lbk Alung,Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari.
Dalam hal ini disebut pihak kedua (2)
(kedua nama tersebut adalah Suami-Isteri)

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya Pihak pertama (1) telah meninggalkan (pisah) dengan
pihak kedua(2).
2. Saya pihak pertama (1) telah menerima uang sejumlah Rp. 10.000.000,-(sepuluh juta rupiah)
dari pihak kedua (2) sebagai tanda lepas hak saya yang ada pada pihak kedua (2)
3. Dan Saya tidak akan menuntut semua hak/harta yang ada pada pihak kedua (2)
4. Mulai dari surat ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, maka putuslah semua
hak/harta saya yang ada pada pihak kedua (2)
5. Apabila ada tuntut-menuntut kedua belah pihak, maka akan diproses sesuai hukum yang
berlaku.
6. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipedoman
dikemudian hari.

Padang Sibalungkiang, 13 Mei 2015

Pihak Kedua (2) Yang menyatakan
Pihak pertama (1)

MATINI BGD DENEK

Disetujui oleh
Ahli waris (Anak Kandung)

RATNA WILIS
Disksikan oleh :
 Pusako Pihak kedua (2) Saudara dari Pihak Pertama (1)

ABDU RAUF AMIR

Diketahui Oleh
Mamak Adat Ketua Pemuda Kepala Dusun Wali Jorong

D.DT SINARO MANSYURDIN HERMAN ST BOLON ZULFIKAR

Wali Jorong Pasar Bawan Mamak Adat

ASRIL DT. TANMAJO LELO

Mengetahui:

Walinagari Bawan KAN Nagari Bawan

BESRIZAL B.DT. MANGKUTO MARAJO

 SURAT KETERANGAN SILIH RUGI TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KASNI/ MURI (DUA ISTRI SUAMI)
Umur : 46/61 Tahun
Suku : Chaniago/Jambak
Pekerjaan : Rumah Tangga/Petani
Alamat : Padang Koto Marapak Jorong Tapian Kandis Nagari Salareh Aia
Kecamatan Palembayan Kabupaten Agam
( dalam hal ini disebut Pihak I )
2. Nama : ISDA WATI/ M. ARDISON (DUA ISTRI SUAMI)
Umur : 32/37Tahun
Suku : Jambak/Jambak
Pekerjaan : Rumah Tangga/Petani
Alamat : Simpang Tigo Sikabau Jorong Kayu Pasak Nagari Salareh Aia
Kecamatan Palembayan Kabupaten Agam
( dalam hal ini disebut Pihak II )

Kami Kedua Belah Pihak yang tersebut diatas telah sepakat dengan ahli waris masing-
masing untuk menyilih rugikan setumpak tanah dari Pihak I kepada Pihak Ke II seharga Rp.
7.000.000,- (Tujuh Juta Rupiah ) yang terletak di Padang Koto Marapak Jorong Tapian Kandis
Nagari Salareh Aia dengan ukuran 15 x 12 M² dengan Batas- batas Sepadan sebagai berikut :
- Sebelah Utara Berbatas dengan tanah : M.DT KAYO (……………..)
- Sebelah Selatan Berbatas dengan tanah : NELI SUVIA (…………….)
- Sebelah Barat Berbatas dengan : Jalan
- Sebelah Timur Berbatas dengan tanah : ……………… (…………….)
Mulai saat tertanggal Surat ini dibuat dan telah dibubuhi tanda tangan kedua belah pihak
beserta ahli waris kedua belah pihak, maka putuslah hak Pihak I (Pertama) dan menjadi hak
Kuasa/hak MilikPihak II (Kedua) buat selama-lamanya dan tidak dapat diganggu gugat oleh
siapapun.
Demikian Surat Silih Rugi ini kami buat diwaktu berbadan sehat, pikiran waras tanpa ada
paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan oleh Pihak II (Kedua) sebagaimana mestinya.

Padang Koto Marapak, 16 Maret 2012

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

ISDA WATI M. ARDISON KASNI MURI

 Ahli Waris Pihak I (Pertama)
1. SAL MULIADI 1. 5. RADNA SUSANTI 5.

2. WIRDA HAYATI 2. 6. APINAS 6.

3. NELI SOVIA 3. 7. LESTARI 7.

4. SUSILAWATI 4.
Diketahui Oleh :
Wali Jorong Tapian Kandis Mamak Adat

SYAFRIYAL M.DT. KAYO

SURAT KETERANGAN TAMBAHAN WAKAF TANAH

UNTUK PEMBANGUNAN MUSHALLA NURUL HUDA

Kami Pemilik Tanah yang tersebut di bawah ini telah sepakat dengan ahli waris Menambah
mewakafkan tanah untuk melanjutkan Pembangunan Mushalla Nurul Huda Padang Jua, Jorong
Lubuk Alung, dengan luas Lokasi 4 x 6 m 2 tambahan tanah yang di Wakaf kan tersebut berlokasi
di depan Mushalla Nurul Huda Padang Jua yang telah dibangun.

Mulai dari tanggal surat ini di buat dan ditandatangani maka putuslah hak milik saya beserta Ahli
Waris dan Menjadi Hak Milik Mushalla Nurul Huda Padang Jua, Jorong Lubuk Alung buat selama-
lamanya.
Demikian surat Keterangan Wakaf Tanah ini Kami buat dengan sebenarnya tanpa ada asutan dari
pihak manapun dan surat ini dapat dipergunakan dimana perlu, terimakasih.

Padang Jua, 27 April

2009
 Kami Yang Mewakafkan

SYAMSIMAR BUSTAMI MAIMUNAH FATIMAH

Disetujui Oleh Ahli Waris

ANTO ENDRA HERMAN YENI

Diketahui Oleh

Urang Tuo Imam Khatib

KARTINI KAMBARUDIN EM TANJUNG LABAI MAYUNIS IMAM ABEN

Mengetahui
Kepala Dusun Ninik Mamak Wali Jorong Wali Nagari Bawan

MASRI K.DT PARMATO MUDO ABDUL RAHMAN BESRIZAL

 SURAT KETERANGAN
PEMBERIAN ( HIBAH )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : DAHNIAR
Umur : 75 tahun
Pekerjaan : Rumah Tangga
Suku : Chaniago
Alamat : Padang Dama,Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari, Kab. Agam.
. ( dalam hal ini disebut pihak pertama.)
. Nama : LILI SUARNI
Temp/Tgl-Lahir : Padang Koto Batung, 17-08-1974
Pekerjaan : Rumah Tangga
Suku : Chaniago
Alamat : Pdg Sibalungkiang, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari, kab. Agam.
( Dalam hal ini disebut pihak ke Dua )
Saya sebagai Pihak pertama ( 1 ) Mempunyai sebidang Tanah yang diperdapat dari usaha saya
sendiri/Sekeluarga yang berlokasi di Padang Koto Batung, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari,
Kab. Agam.
Tanah tersebut berbatas Sepadan dengan :
- Sebelah Barat berbatas dengan tanah Kati/Jaruli
- Sebelah Timur berbatas dengan tanah Eva Endriani
- Sebelah Utara berbatas dengan tanah Tabinan
- Sebelah selatan berbatas dengan tanah HGU PT MTM
Bahwa saya Pihak pertama beserta ahli waris telah sepakat menghibahkan setumpuk tanah perkebunan/ladang seluas
1 (satu) hektar, kepada pihak kedua/anak kandung saya.
Semenjak Surat ini dibuat dan ditanda tangani Kedua belah pihak diatas Materai 6000 Rupiah, Maka menjadi
hak Milik Pihak Kedua ( II )untuk selamanya.
Demikianlah Surat Keterangan Pemberian ( Hibah ) ini Kami buat dengan Benar, tampa ada paksaan dari
siapapun maupun dari pihak lain. untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan dimana perlu.
Padang Sibalungkiang, 31 Oktober 2014
Yang Menerima Saya yang Menyerahkan
Pihak Kedua II Pihak Pertama I

LILI SUARNI DAHNIAR

Disetujui oleh Ahli waris
 ANASRI ZAINANI YUNIMARNI BASRI EVA ENDRIANI

Diketahui Saksi Sepadan

JARULI EVA ENDRIANI TABINAN

Diketahui oleh
Wali Jorong Lb Alung Kepala Dusun Koto Batung Mamak Adat

ZULFIKAR SUDIRMAN R.DT MAJO BASA

Didetujui Oleh
Ahli Waris/Mamak Pusako

NASRUL CHAN IZAN ARAHAB ENDANG SUJOKO

Diketahui Oleh
Mamak adat Ketua KAN Wali Jorong Wali Nagari Bawan
Pasar Bawan

SY.DT TAN MAJO LELO B.DT MANGKUTO MARAJO ZAHERUDDIN BESRIZAL

 SURAT PERNYATAAN BAGI DUA TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.DASIMAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kota Padang
( Dalam hal ini disebut pihak Pertama (I) )
1. Nama : ANAS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Durian Tinggalang, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari,
Kabupaten Agam.
2. Nama : AZIMAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Durian Tinggalang, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari,
Kabupaten Agam

Dengan ini kami kedua belah pihak ( Pihak Pertama dan Pihak Kedua ) telah sepakat untuk
membagi dua tanah yang telah diusahakan atau ditanami Pihak Kedua (II) semenjak tahun 1995 sampai
sekarang,dan tanah tersebut berlokasi di Bancah Tungka Jorong Lubuk Alung,Nagari Bawan Kec. Ampek
Nagari, Kab. Agam dan pembagian untuk pihak kedua (II) adalah Sebagai berikut :
Dengan Batas Tanah trsebut Sebagai berikut :
1. Sebelah Barat Berbatas sepadan dengan tanah Alizar dengan ukuran 23 meter.
2. Sebelah Timur berbatas sepadan dengan tanah Siyaih dengan ukuran 30 meter.
3. Sebelah Utara berbatas sepadan dengan tanah Nurbaiti dengan ukuran 111 meter.
4. Sebelah Selatan berbatas sepadan dengan tanah Timar dengan ukuran 111 meter.
Mulai dari tanggal surat ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak, maka putuslah hak milik pertama
(I) dan menjadi hak milik Pihak kedua (II) buat selamanya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan waras, tanpa
ada paksaan dan asutan dari pihak lain dan surat ini dapat menjadi Pedoman dan Pegangan oleh kedua belah
pihak dikemudian hari kelaknanti.
Lubuk Alung,22 September 2011
Pihak Kedua II Pihak Pertama I
Suami Istri

ANAS AZIMAR Hj.DASIMAR

Diketahui Oleh
Saksi kedua belah Pihak
Saksi Pihak Pertama (I) Saksi Pihak Kedua (II)

BILA SABIRIN ALIAMRAN ALIBASAR RAMAINI

Saksi sepadan

SIYAIH NURBAITI ALIZAR Hj.DASIMAR

Diketahui oleh:
Ninik Mamak/Mamak Adat Kepala Dusun

R.DT MAJO BASA HENDRA

Mengetahui
Wali Jorong Lubuk Alung

ABDUL RAHMAN
 Diketahui Oleh
Saksi

URANG TUO a/n Pusako Kepala Dusun Ketua Pemuda

Pd Sibalungkiang Pd Sibalungkiang

IMAM PALAM ALI.P ZAINAL.C HERMAN.ST BOLON MANSYURDIN

 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Pada hari Minggu 7 Juni 2009 ,kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Yetti Jafisma 2.Nama : Mhd Reza 3. Nama : Dian Novinda
Yasti
Umur : 43 Tahun Umur : 18 tahun Umur : 13 Tahun
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Pelajar
Suku : Tanjung Suku : Tanjung Suku : Tanjung

Ketiga nama tersebut diatas bertempat tinggal di Jorong Surabayo Nagari Lubuk Basung ( PIHAK
PERTAMA ) yang menjual
II. Nama : Yanimar
Umur : 49 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Guru
Alamat : Pasar Bawan, Jorong Pasar Bawan, kec.Ampek Nagari Kab.Agam
Disebut PIHAK KEDUA, yang membeli.

Dalam persetujuan PIHAK PERTAMA, amak beranak telah sepakat untuk menjual sebidang tanah yang
terletak di jalan Padang kalam Jorong Pudung Kec.Ampek Nagari dengan ukuran + 20 m x 80 m kepada
PIHAK KEDUA dengan Batas sepadan :
1. Sebelah utara berbatas sepadan dengan tanah Yus/Kaban
2. Sebelah selatan berbatas sepadan dengan tanah Jalan raya padang kalam
3. Sebelah timur berbatas sepadan dengan tanah Yus/Kaban
4. Sebelah barat berbatas sepadan dengan tanah Netri
Pada tanggal dan hari surat keterangan ini dibuat, uang dari harga tanah tersebut diatas telah diserahkan
secukupnya oleh PIHAK KEDUS kepada PIHAK PERTAMA, serta hak milik atas tanah yang dimaksud
diatas PIHAK PERTAMA menyerahkan seluruhnya pula kepada PIHAK KEDUA.
Maka putuslah hak milik PIHAK PERTAMA atas tanah tersebut diatas dan jatuh kepada hak milik PIHAK
KEDUA.Demikianlah surat keterangan jual beli ini dibuat dengan sebenarnya dan dijadikan bukti atau
pegangan oleh yang berkepentingan bila perlu.
Bawan, 01 Juni
2009
Pihak pertama yang menjual

YETTY JAFISMA MHD REZA DIAN NOVINDA YASTI

Pihak kedua yang membeli

( YANIMAR )

Diketahui Oleh
Saksi Sepadan

YUS / KABAN NETRI

 Disetujui Oleh :
Ahli waris

MHD REZA DIAN NOVINDA YASTI

Diketahui oleh
Mamak Adat Wali Nagari Bawan

( ) ( BESRIZAL )

Denah Tanah

Yang membuat gambar ini

1. Yetty Jafisma ( )

2. Netri ( )
 Bawan, 06 Maret 2009
Yang Menerima Kami yang
Menyerahkan
Pihak Kedua II Pihak Pertama I

ALI AMRAN ZAHRI INEN

Diketahui Oleh
Saksi Sepadan

MALIN CAYO MUNCAK SAKAR EMAM KAKDIN

Disetujui Oleh :
Ahli waris

SIDES EVI ERI BUYUNG FITRI

Diketahui Oleh
Kepala Dusun Wali Jorong Mamak Adat/ Ketua KAN Wali Nagari Bawan
Durian Tinggalang Lb.Alung Ninik Mamak Bawan

HENDRA ABDUL RAHMAN R.DT.MAJO BASA B.DT.MKT MRJ BESRIZAL

 SURAT KETERANGAN TANAH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
1. Nama : JUBIN
Umur : 80 tahun
Pekerjaan : Tani
Suku : Chaniago
Alamat : Padang Sibalungkiang, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan,
Kec. Ampek Nagari, Kab. Agam
( Dalam hal ini di Sebut Ahli Waris Yang Syah Pemilik
Tanah )
Bahwa Nama yang Tersebut di atas adalah Sebagai Ahli Waris yang Syah Untuk
Memiliki Sebidang Tanah, Yang Mana Tanah tersebut adalah Peninggalan dari Kakak
Kandungnya Yaitu TANI/ALM Yang telah Meninggal Pada Tahun 1985, Yang Mana
tanah tersebut Berlokasi di Simpang Padang Sibalungkiang, Jorong Lubuk Alung,
Nagari Bawan. Dengan Ukuran : Lebar Bagian Depan 12 Meter, Panjang Kebelakang 30
Meter.
Bahwa Tanah Peninggalan Kakak Kandung Saya ( TANI/ALM ) Tersebut Untuk
dapat di Unyi dan di Tunggui Serta di Benahi Untuk Selanjutnya Sampai Turun
Temurun. Yang mana Tanah tersebut Berbatas Sepadan Dengan :
1. Sebelah Selatan Berbatas Dengan Tanah Bakhtiar/Labai
2. Sebelah Utara Berbatas Dengan Jalan Setapak/Gang
3. Sebelah Barat Berbatas Dengan Jalan Raya Lintas Padang Pasaman Barat.
4. Sebelah Timur Berbatas Dengan Tanah Marah Antau/Ninuan
Demikianlah Surat Keterangan Tanah ini Kami buat dengan Sebenarnya, dalam
Keadaan Sadar dan Waras tanpa ada asutan dan Paksaan dari Pihak Manapun dan
untuk dapat menjadi Pedoman di Kemudian hari.
Padang Sibalungkiang, April
2007

Saya atas Nama Sebagai Ahli Waris

Adalah Anak Kandung Saya

JUBIN BAKHTIAR/LABAI

DISETUJUAI OLEH
Saksi Sepadan

( BAKHTIAR/LABAI ) ( MARAH ANTAU/NINUAN )

DIKETAHUI OLEH
NNINIK MAMAK/MAMAK ADAT
 KETUA KAN BAWAN MAMAK ADAT

( B.DT.MANGKUTO MARAJO ) ( K.DT.SINARO ) ( I.DT.PANDUKO BASA )

WALI NAGARI BAWAN PLT KEPALA JORONG KEPALA DUSUN

PADANG SIBALUNGKING

BESRIZAL HERMAN ST BOLON

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

KECAMATAN AMPEK NAGARI
NAGARI BAWAN

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : ARIASMAN
Tempat/T.T.Lahir : Bawan,13-02-1966
Suku : Chaniago
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasar Bawan, Nagari Bawan,Kec.Ampek Nagari,
Kab. Agam.
Dengan ini Menyatakan Bahwa Nama Adik Saya yang tercantum Pada Akta
Kelahiran nya adalah ERNAWELIS Sebenarnya ALDA.
Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Untuk
dapat di pergunakan di mana perlu.
Bawan, 11 April 2007
Saya yang menyatakan

ARIASMAN
 SURAT KETERANGAN PAGANG GADAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BENI AFRIZES
Umur : 33 tahun
Status : Belum Kawin
Suku : Chaniago
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Padang Sibalungkiang, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan,Kec.Ampek Nagari,Kab.Agam.

2. Nama : DERISMAN
Umur : 32 tahun
Status : Kawin
Suku : Chaniago
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Talang Kuniang, Jorong Pudung, Nagari Bawan,Kec.Ampek Nagari,Kab.Agam.
(Kedua nama yang tersebut diatas adalah disebut Pihak Pertama (I)

1. Nama : ZULKARNAIN
Umur : 40 tahun
Status : Kawin
Suku : Piliyang
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Padang Sibalungkiang, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan,Kec.Ampek Nagari,Kab.Agam.

2. Nama : DESMAWATI
Umur : 29 tahun
Status : Kawin
Suku : Sikumbang
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Padang Sibalungkiang, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan,Kec.Ampek Nagari,Kab.Agam.
(Kedua nama yang tersebut diatas adalah disebut Pihak Kedua (II)

Bahwa kami Pihak Pertama (I) beserta Ahli Waris telah Sepakat Menggadaikan setumpak Kelapa yang Datar kepada
Pihak Kedua (II) dengan nilai 10 (sepuluh) emas yang berlokasi di belakang rumah Pihak Pertama di Padang
Sibalungkiang, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari, Kab.Agam. dengan batas sepadan sbb :
- Sebelah selatan berbatas dengan tanah Syahrial/AS.
- Sebelah Utara berbatas dengan yanah Ninuan.
- Sebelah Barat berbatas dengan Rumah Pihak Pertama.
- Sebelah Timur berbatas dengan Lereng.
Sesuai dengan Perjanjian Kedua Belah Pihak bahwa :
Sebelum pihak pertama melunasi hutang kepada pihak kedua maka buah kelapa tersebut tetap pihak kedua yang
menguasai sampai hutang dulunasi dan mulai surat ini dibuat dan ditanda tangani maka buah kelapa tsb sudah dikuasai
pihak pertama.
Demikian Surat Pagang Gadai ini Kami Buat dengan benar dan lurus dalam keadaan Sadar tanpa ada
Paksaan dan asutan dari Pihak lain dan dapat dipergunakan dimana perlu.
Padang Sibalungkiang, 17 Juli 2010
Pihak Kedua (II) Kami Yang Menggadaikan Pihak Pertama
(1)

1. ZULKARNAIN (………………………….) 1. BENI AFRIZES (……………………………)

2. DESMAWATI (………………………….) 2. DERISMAN (…………………………...)

 DISETUJUI OLEH
ORANG TUA/IBU KANDUNG

MARIANI

Bawan, 14 November 2006.

Kepada :
Yth, Bapak Pimpinan Panti Asuhan
Lubuk Alung .

Di

Lubuk Alung

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan pada bapak bahwa kami atas nama orang Tuo
menyerahkan Anak kami kepada Panti yang Bapak Pimpin untuk didik dan dibina agar dapat
menjadi manusia yang berguna bagi Nusa Bangsa dan Agama, kelak dikemudian hari.
Adapun anak tersebut adalah :

Nama : RAMLI ASMALUDIN..

Tempat Tgl/lahir. : Bawan, 9-9-1994.
Jenis Kelamin : Laki laki.
Alamat : Pasar Bawan,

Yang mana kami atas nama orang tua menyerahkan anak tersebut kepanti yang
Bapak pimpin menyatakan :
1. Kami atas nama oreang tua tidak akan menuntut apabila anak kami tersebut dimarahi
sesuai dengan kesalahan yang dilakukanya.
2. Apa bila kesalahan yang dilakukan nya tersebut tidak bisa dimaafkan maka kami sebagai
orang tua bersedia anak tersebut dikembalikan pada kami.
3. dan jika dikemudian hari anak kami tersebut telah menyelesaikan pendidikanya di panti
yang bapak pimpin maka kami berharap anak tersebut dikembalikan pada kami.

Demikianlah surat ini kami sampaikan pada bapak ,atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan ribuan terima kasih.

Kami atas nama orang Tua :

SI NAR ASAN BASRI

SURAT KETERANGAN SAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : CUMAN
Umur : 38 Tahun
Suku : Piliang
Pekerjaan : Tani
Alamat : Pintu Rimbo, Jorong Pudung.
( Dalam hal ini disebutkan Pihak Pertama )

II. Nama : ZAKIRMAN/WANI

Umur : 42 Tahun
Suku : Piliang
Pekerjaan : Tani
Alamat : Tungka, Jorong Lubuk Alung.
( Dalam hal ini disebut pihak kedua )

Bahwa saya pihak pertama telah sepakat meminjamkan kepada pihak kedua untuk mengolah
sawah 10 (sepuluh) Kali panen,yang berlokasi di Bancah Tungka, Jorong Lubuk Alung.
Maka mulai tanggal surat ini dibuat dan ditandatangani putuslah hak saya pihak pertama
pada Sawah tersebut di atas dan dapat dikuasai oleh pihak kedua Sesuai Perjanjian tersebut
diatas, apabila sudah sampai perjanjian tersebut diatas maka sawah tersebut dikembalikan
kepada pihak pertama.
Demikianlah surat keterangan sawah ini di buat dengan sebenarnya, dalam keadaan waras
juga sadar dan tanpa dipengaruhi oleh pihak lain untuk dapat di pergunakan oleh yang
bersangkutan sebagai pedoman.
Lubuk Alung, 01 Desember 2010
Pihak Kedua Pihak Pertama

ZAKIRMAN WANI CUMAN

Suami Isteri

Diketahui Oleh Saksi

Kedua belah pihak
Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

ARLIYUSTA ......................................
 SURAT KETERANGAN SILIH RUGI TANAH
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANWAR ST GULO
Umur : 62 Tahun
Suku : Chaniago
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Padang Sibalungkiang, Jorong Lubuk Aluang, Nagari Bawan
Kec. Ampek Nagari, Kabupaten Agam.
( Dalam Hal Ini Disebut Pihak - I )

Nama : ABDUL MUIS

Umur : 45 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pancang Basi Ampek, Jorong Pudung, Nagari Bawan,Kec. Ampek Nagari,
Kabupaten Agam.
( Dalam Hal Ini Disebut Pihak Ke-2 )

1. Kami pihak pertama (1) telah sepakat dengan Ahli Waris untuk menyilih rugikan Setumpak tanah
dengan ukuran + L 10 x P 100 M yang telah dibangun Ruko dua (2) pintu kepada Pihak kedua (2)
( sebagaimana harga terlampir pada kwitansi ) yang berlokasi di Simp.Padang Sibalungkiang, Jorong
Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari, Kab. Agam. dengan batas-batas sepadan tanah
tersebut adalah sbb :
- Sebelah Timur berbatas dengan Tanah Marah Sibus
- Sebelah Barat berbatas dengan Jalan Lintas Pasaman Barat.
- Sebelah Utara berbatas dengan Mariani/Zulkarnaini.
- Sebelah Selatan berbatas dengan Tanah Marnis/Mardianto Koto.

2. Mulai dari surat ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta ahli waris, maka putuslah
hak pihak pertama serta ahli waris atas tanah tersebut dan menjadi hak milik pihak kedua sampai
turun temurun.

3. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat atas suka sama suka
kedua belah pihak tanpa adanya paksaan dari siapapun juga dan dapat dijadikan sebagai pedoman di
kemudian hari.
Padang Sibalungkiang, 05 Mei 2015
Pihak Kedua (2) Pihak Pertama (I)

ABDUL MUIS ANWAR ST GULO

Disetujui oleh
Ahli Waris Pihak Pertama (1)
 HERYANTO TANJUNG MAWARDI MUSRIANI

Disaksikan Oleh Saksi Sepadan Ketua Pemuda Kepala Dusun

MARIANI ZULKARNANI MARNIS MARAH SIBUS MANSYURDIN HERMAN ST BOLON

Diketahui Oleh
Mamak Adat Wali Jorong Lubuk Alung PLT Wali Nagari Bawan

D.DT SINARO I.DT PANDUKO BASA ZULFIKAR HENGKI SRIMAYUNIS

 SURAT KETERANGAN BAGI DUA TANAH PERKEBUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ROSNA Nama : ZULFAN EFENDI
Umur : 80 tahun Umur : 52 tahun
Suku : Chaniago Suku : Chaniago
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Alamat : Sei Jaring, Kec. Lb Basung Alamat : Sei Jaring, Kec. Lb Basung
Disebut Pihak I ( Pertama )

Nama : NURAINI
Umur : 50 Tahun
Suku : Chaniago
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Pd Sibalungkiang, Jorong Lb Alung, Nagari Bawan,Kec Ampek Nagari,
Kabupaten Agam.
Disebut Pihak II ( Kedua ).

Kami pihak pertama (1) benar mempunyai sebidang tanah perkebunan yang berlokasi di Padang
Dama, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari, Kab. Agam, dengan ukuran panjang
124 meter dan lebar 160 meter dengan ini telah sepakat dengan Ahli Waris untuk membagi duakan
Tanah tersebut dengan Pihak kedua (11) dengan ukuran Panjang 124 meter dan lebar 74 meter,
dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :
- Sebelah barat berbatas dengan tanah pihak pertama (1).
- Sebelah timur berbatas dengan tanah Sariman.
- Sebelah selatan berbatas dengan Perkebunan PT KAMU.
- Sebelah utara berbatas dengan tanah Abdul rauf/Sirat
Mulai dari surat ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta ahli waris maka putuslah
hak milik pihak pertama serta ahli waris dan jadi hak milik yang syah oleh pihak kedua (II)
pembagian tanah tersebut sampai turun temurun.
Demikian surat ini dibuat dalam keadaan sadar dan sehat atas suka sama suka kedua belah pihak tanpa
adanya paksaan dari siapapun juga dan dapat dijadikan sebagai pedoman di kemudian hari.

Pd Sibalungkiang, 24 Januari 2011

Pihak Pertama (1) Pihak Kedua (11)

NURAINI
ZULFAN EFENDI ROSNA
Disetujui Oleh
Ahli Waris Pihak Pertama (1) Ahli Waris Pihak Kedua (11)

1. PITRI AJIS................................. 1. RAHMAT...............................

2. ARDIYUS.................................. 2. BERLIAN...............................

3. ARDIYON.................................

Disaksikan oleh
Ninik Mamak Mamak Pusako Saksi sepadan

R.DT MAJO BASA AKIRUDIN ABDUL RAUF

Diketahui Oleh
Kepala Dusun Wali Jorong
Padang sibalungkiang Lubuk Alung

HERMAN ST BOLON ABDUL RAHMAN

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIZON
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : TNI AD ( SERKA )
Alamat : Kampung Dalam, Pariaman.

Saya nama yang tersebut diatas meminjam uang sebesar Rp. 1.500.000,- ( Satu Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah ) dengan Memborohkan Sepeda Motor KTM No.Pol BA. 4026 FZ Milik
Saya sendiri Kepada :
Nama : SIDI SYAIR
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Padang Sibalungkiang, Nagari Bawan, Kec.Ampek Nagari, Kab.Agam.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan Sehat dan
Waras tanpa ada Paksaan/Asutan dari Pihak lain dan Surat ini dapat dipergunakan Dimana Perlu.

Bawan, 25 Juni 2009

Pemegang Motor Saya yang menyatakan

SIDI SYAIR AMIZON

Diketahui oleh Saksi

Kedua Belah Pihak
 BUJANG. DERISMAN

KISAHKU
Pada suatu hari, saya bermain dengan teman saya yang bernama Ulya. Dia sangat akrab dengan
saya, bahkan kami berada dalam satu ruangan. Saya sangat senang mempunyai teman seperti dia, karena
dia adalah salah satu teman yang dekat dengan saya,tetapi sekarang kami tidak satu sekolahan lagi
Waktupun berlalu.Dipagi hari, saya bangun lebih awal dari biasanya, untuk cepat sampai disekolah,
karena rumah saya jauh dari Bawan Tuo ke Min Bawan tempat saya sekolah. Saya pergi ke sekilah dengan
motor yang unik milik Bapak saya.Bapak saya berkata “Nak ayo cepat kesekolah nanti terlambat”, saya
pun menjawab “ya pak,,, sebentar lagi saya selesai”.
Saya pun sampai disekolah, kemudian bel masuk pun berbunyi, kami segera masuk ke dalam
ruangan kelas.Beberapa saat kemudian Ibu Guru datang.