SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. MUSLIM
Umur : 78 Tahun
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Jln. Mandalika Jelojok Desa Kopang Rembiga Kecamatan Kopang.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MARYAM
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan :-
Tempat Tinggal : Jln. Mandalika Jelojok Desa Kopang Rembiga Kecamatan Kopang.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas menyatakan dengan sebenarnya :
1. Kami PIHAK PERTAMA telah menghibah/memberikan kepada PIHAK KEDUA sebidang Tanah
Pekarangan / Pertanian ( sawah ) seluas ± 800 m² ( Delapan Ratus Meter Persegi ) Tahun 2018.
Adapun tanah tersebut terletak di Dusun Jelojok Desa Kopang Rembiga Kecamatan Kopang Kabupaten
Lombok Tengah, sesuai SPPT No. 52.02.050.005.012.0083.0 , dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah utara : Sawah H.Muslim Sebelah selatan : Sawah Amaq Subari

Sebelah Timur : Sawah Kusmiati Sebelah barat : Saluran Irigasi

2. Kami PIHAK KEDUA menyatakan telah Penghibahan/pemberian/penyerahan sebidang tanah sawah seluas
± 800 m² ( Delapan Ratus Meter Persegi ) Tahun 2018.

3. Kami PIHAK KEDUA menyatakan bahwa hibah/pemberian tanah bersifat permanen/tetap sehingga kami
PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik syah
PIHAK KEDUA serta kami PIHAK PERTAMA menyatakan setuju/tidak keberatan apabila tanah
tersebut disertifikatkan menjadi Hak Milik PIHAK KEDUA.
Demikian Kami buat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kopang, Februari 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( MARYAM ) ( H. MUSLIM )

SAKSI-SAKSI Persetujuan Keluarga

1. Nama : RONI PASLAH
Umur : 33 Tahun 1. JUMAUDIN (......................................)
Pekerjaan : Kepala Dusun 2. JAHYA (......................................)
Alamat : Dusun Jelojok 3. JAYADI (......................................)
4. RAJAB (......................................)
(………………………………..) 5. RUGAKYAH (......................................)
6. NURHAYATI (......................................)
2. Nama : H.ABD.WAHAB 7. KUSMIATI (......................................)
Umur : 64 Tahun 8. RUSMIATI (......................................)
Pekerjaan : Pedagang 9. Hj. RUKNAH (......................................)
Alamat : Dusun Jelojok

(………………………………..)

Reg. No.:........................................
Tanggal :.......................................
Mengetahui/Membenarkan
Kepala Desa Kopang Rembiga

( WIDIANTO )