SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah, para ahli waris dari almarhum Endang Kusman.
Menerangkan dengan sebenar - benarnya dan bersedia diangkat sumpah dihadapan saksi-saksi bahwa
benar pada 26 Desember 2017 almarhum telah meninggal dunia.

Dari perkawinan almarhum Endang Kusman dengan Elly Syamsuddin, telah dilahirkan dan
kami masih hidup 3 (tiga ) orang anak:

1. Erwin Pratama, Umur 27 Tahun, Pekerjaan Wiraswasta (anak kandung)

2. Ririn Sundari, Umur 23 Tahun, Pekerjaan Mahasiswi (anak kandung)
3. Fadhil Fawaz, Umur 18 Tahun, Pekerjaan Pelajar (anak kandung)

Alamat tempat tinggal: Gampong/desa Keude Neulop Kec.Seunagan Timur Kab.Nagan Raya.

Demikianlah nama kami 3 (tiga) orang anak anak dan Elly Syamsuddin, Umur 52 Tahun, Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga (istri) tersebut adalah ahli waris dari mendiang Endang Kusman.

Seandainya ada hal - hal yang bertentangan dengan kenyataan di masa akan datang, segala hal
yang menyangkut perseolannya kami akan bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikannya.

Keude Neulop, 30 Januari 2018

Para ahli waris tersebut,

1. Elly Syamsuddin ( ..............................)

2. Erwin Pratama ( Materai ..............................)
3. Ririn Sundari ( 6000 ..............................)
4. Fadhil Fawaz ( ............................. )

Saksi-saksi:
1 Nama : Ermansyah 2. Nama : Yuli Masri
Umur : 48 Tahun Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong/Desa Keude Alamat : Gampong/Desa Parom
Neulop Kec. Seunagan Kec. Seunagan
Timur Kab. Nagan Raya. Kab. Nagan Raya.

Tanda Tangan: (..............................) Tanda Tangan: (..............................)

Keude Neulop, 30 Januari 2018.

Dikuatkan Oleh Kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh Kami,
Camat Kecamatan Seunagan Timur Keuchik Gampong Keude Neulop

SAIFUL BAHRI, S.H KHAIRUL

NIP. 19750901 200604 1 020