SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YOUSI SAPUTRA

NIK : 111505021207890004
Nama E Warung : YOUSI SAPUTRA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Lhok Parom Kec. Seunagan Kab. Nagan Raya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia melayani KPM Sembako dengan baik dan berlaku ramah;

2. Tidak mengancam KPM dengan kata-kata kasar;
3. Bersedia melayani KPM setiap hari pada jadwal yang ditentukan pada saat penyaluran;
4. Tidak memotong atau mengambil barang-barang milik KPM Sembako sesuai dengan
pesanan KPM;
5. Tidak menukar barang dengan uang tunai;
6. Tidak meminjamkan uang tunai dengan bayaran saat saldo Sembako masuk ke rekening
KPM;
7. Menempel jumlah dan harga barang yang akan disalurkan sesuai dengan Pedum di saat
penyaluran setiap bulan;
8. Mencatat barang apa saja yang diperlukan KPM sesuai dengan point point dalam
Pedoman Umum Program Sembako;
9. Bersedia dibawa ke jalur hukum jika melanggar pernyataan ini dan diberhentikan
sebagai Agen E Warung.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu dan menjadi
perhatian penting bagi saya sebagai pemilik E Warung.

Lhok Parom, 04 Januari 2021

Hormat saya
Pemilik E Warong Yousi Saputra

Materai 6.000

YOUSI SAPUTRA