PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN BUALEMO
DESA TIKUPON

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : 470/141/VIII/TKPN/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tikupon Kecamatan Bualemo,
Kabupaten Banggai, Provinsi Sulawesi Tengah dengan ini menerangkan dengan benar:

Nama : USRIA NOJO

Tempat & Tanggal Lahir : Tikupon, 05-05-1961
Jenis kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Tikupon

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah ahli waris dari Almarhum KAMIL K.
AHYANI, A.M.Pd pensiunan (PNS).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Tikupon, 11 Agustus 2015

Kepala Desa Tikupon

SYARIF LADEWAN
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari Almarhum KAMIL K.
AHYANI, A.M.Pd yang meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal 4 Bulan Agustus
Tahun 2015. Di rumah Desa Tikupon Kecamatan Bualemo, Kabupaten Banggai,
Provinsi Sulawesi Tengah. Sesuai Kutipan Akte Kematian Nomor :
474.3/140/VIII/TKPN/2015, Tanggal 11 Agustus 2015 semasa hidupnya Almarhum :
KAMIL K. AHYANI, A.M.Pd mempunyai seorang istri dan 5 (lima) orang anak yakni :

1. USRIA NOJO Tikupon, 05-05-1961 (Istri Almarhum)

2. ABIKUSNO AHYANI Tikupon, 24-05-1981 (Anak Pertama Almarhum)
3. SURIYONO AHYANI Tikupon, 25-03-1985 (Anak Kedua Almarhum)
4. GAYATRI AHYANI Tikupon, 22-06-1987 (Anak Ketiga Almarhum)
5. ASTIKA AHYANI Tikupon, 03-03-1991 (Anak Keempat Almarhum)
6. ASMARITA AHYANI Tikupon, 24-12-2002 (Anak Kelima Almarhum)

Dengan ini memberikan Kuasa Kepada Ibu Kami atas nama:

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ABIKUSNO AHYANI (.....................................)
2. SURIYONO AHYANI (.....................................)

USRIA NOJO 3. GAYATRI AHYANI (.....................................)

4. ASTIKA AHYANI (.....................................)
5. ASMARITA AHYANI (.....................................)

Saksi – saksi

1. Nama : Susiati Abas, M.Pd 2. Nama : Suriati Nojo

Pekerjaan : Pengajar Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Tikupon Alamat : Desa Tikupon

(................................................) (................................................)

Demikian surat keterangan ahli wari ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
sebagaimana mestinya.

Nomor :
Tanggal :
Dikuatkan Oleh :
An. Kepala Desa Tikupon
SEKDES

ACOK PAWAJOLI
NIP. 197309192010011007
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari Almarhum KAMIL K.
AHYANI, A.M.Pd yang meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal 4 Bulan Agustus
Tahun 2015. Di rumah Desa Tikupon Kecamatan Bualemo, Kabupaten Banggai,
Provinsi Sulawesi Tengah. Sesuai Kutipan Akte Kematian Nomor :
474.3/140/VIII/TKPN/2015, Tanggal 11 Agustus 2015 semasa hidupnya Almarhum :
KAMIL K. AHYANI, A.M.Pd mempunyai seorang istri dan 5 (lima) orang anak yakni :

7. USRIA NOJO Tikupon, 05-05-1961 (Istri Almarhum)

8. ABIKUSNO AHYANI Tikupon, 24-05-1981 (Anak Pertama Almarhum)
9. SURIYONO AHYANI Tikupon, 25-03-1985 (Anak Kedua Almarhum)
10. GAYATRI AHYANI Tikupon, 22-06-1987 (Anak Ketiga Almarhum)
11. ASTIKA AHYANI Tikupon, 03-03-1991 (Anak Keempat Almarhum)
12. ASMARITA AHYANI Tikupon, 24-12-2002 (Anak Kelima Almarhum)

Dengan ini memberikan Kuasa Kepada Ibu Kami atas nama:

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

6. ABIKUSNO AHYANI (.....................................)
7. SURIYONO AHYANI (.....................................)

USRIA NOJO 8. GAYATRI AHYANI (.....................................)

9. ASTIKA AHYANI (.....................................)
10. ASMARITA AHYANI (.....................................)

Saksi – saksi

2. Nama : Susiati Abas, M.Pd 2. Nama : Suriati Nojo

Pekerjaan : Pengajar Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Tikupon Alamat : Desa Tikupon

(................................................) (................................................)

Demikian surat keterangan ahli wari ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
sebagaimana mestinya.

Nomor :
Tanggal :
Dikuatkan Oleh :
Kepala Desa Tikupon

ALEXANDER KAIRUPAN, S.Pd

NIP.