PROPOSAL

PERMOHONAN
PENCAIRAN DANA

KELOMPOK YASIN SAIYO MANDIRI AL-

MUBAROQ
KELURAHAN TIAKAR
KECAMATAN PAYAKUMBUH TIMUR
KOTA PAYAKUMBUH
2023
 Payakumbuh, Maret 2023

Hal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Sumatera Barat
di-
Padang

Dengan hormat,

Terlebih dahulu saya mendo’akan akan kehadirat Allah SWT semoga Bapak berada dalam
keadaan sehat wala’fiat. Aamiin.

Bersama ini kami dari Kelompok Yasin Saiyo Mandiri Al-Mubaroq Kelurahan Tiakar
Kecamatan Payakumbuh Timur, mohon Bapak bisa mencairkan Dana Bantuan Hibah untuk
Kelompok Yasin kami sebesar Rp.5.000.000,- (Lima Juta Rupiah). Untuk peningkatan
kegiatan keagamaan yang kami jalani saat ini sebagai usaha bersama demi meningkatkan
ketaqwaan kepada Allah SWT.

Rencana anggaran biaya terlampir dan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini
saya lampirkan:

1. Fotocopy SK Pengurus
2. Fotocopy Rekening Kelompok Yasin Saiyo Mandiri Al-Mubaroq Kelurahan Tiakar
3. Fotocopy KTP Pengurus

Demikianlah permohonan ini saya buat atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan saya
ucapkan terima kasih.

Pengurus Kelompok Yasin Saiyo Mandiri Al-Mubaroq

Kelurahan Tiakar

Ketua, Sekretaris,

( ALI AKBAR ) ( ATRISNA )

Mengetahui Camat Diketahui Oleh:

Kepala Kecamatan Payakumbuh Timur Kepala Kelurahan Tiakar

( HEPI, S.IP ) ( ARI ASHADI, SE.M.SI )

NIP. 1930831 201001 1 004 NIP. 19780419 200604 1 004
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Adapun rencana penggunaan dana atau biaya adalah sebagai berikut:

No. Uraian Satuan Jumlah Keterangan

1. Beli baju dan jilbab seragam Rp. 240.000 Rp. 2.400.000 -

2. Transfort mengikuti pengajian - Rp. 650.000 -

forum yasin kota

3. Biaya ATK - Rp. 300.000 -

4. Forum dakwah jama’ah yasin - Rp. 1.500.000 -

Sesumbar

5. Fotocopy - Rp. 150.000 -

Jumlah Rp. 5.000.000 -

Pengurus Kelompok Yasin Saiyo Mandiri Al-Mubaroq

Kelurahan Tiakar

Ketua, Sekretaris,

( ALI AKBAR ) ( ATRISNA )

Mengetahui:
Kepala Kelurahan Tiakar

( ARI ASHADI, SE.M.SI )

NIP. 19780419 200604 1 004
SK PENGURUS KELOMPOK YASIN
KELURAHAN ………………………..
 SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK YASIN SAIYO MANDIRI AL-MUBAROQ
KELURAHAN TIAKAR

No. Nama Jabatan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Dst.
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
SEKRETARIAT DAERAH KOTA PAYAKUMBUH
Jln. Veteran No. 70 Kel. Kapalo Koto Dibalai Kec. Payakumbuh Utara, Kode Pos 26211
Telp (0752) 92601 & 92957 Fax (0752) 93279, www.payakumbuhkot.go.id

REKOMENDASI BANTUAN DANA

Nomor: ………………………………

Berdasarkan permohonan bantuan dana Kelompok Yasin Kelurahan ………………………..

Kecamatan ……………………….. Kota Payakumbuh Nomor : ………………………..
tentang permohonan rekomendasi atas proposal bantuan Kelompok Yasin Kelurahan
……………………….. kepada Bapak Gubernur Sumatera Barat maka dengan ini
memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ………………………..
Jabatan : Ketua Kelompok Yasin Kelurahan ………………………..
Alamat : Kelurahan ………………………..,
Kecamatan ………………………..
Kota v

Untuk mengajukan Proposal Bantuan Dana Kelompok Yasin Kelurahan

……………………… Kecamatan Payakumbuh ……………………….. Kota Payakumbuh
kepada BapakGubernur Sumatera Barat.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya, terima
kasih.

Payakumbuh, Maret 2023

Sekretaris Daerah Kota Payakumbuh

DAFRUL PASI, S.IP, MM

NIP. 19740315 199311 1 001

Tembusan: disampaikan kepada Yth.

1. Walikota Payakumbuh (sebagai laporan).
2. Arsip.
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
KABAG KESRA KOTA PAYAKUMBUH
…………………………………………………………..

REKOMENDASI BANTUAN DANA

Nomor: ………………………………

Berdasarkan permohonan bantuan dana Kelompok Yasin Kelurahan ………………………..

Kecamatan ……………………….. Kota Payakumbuh Nomor : ………………………..
tentang permohonan rekomendasi atas proposal bantuan Kelompok Yasin Kelurahan
……………………….. kepada Bapak Gubernur Sumatera Barat maka dengan ini
memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ………………………..
Jabatan : Ketua Kelompok Yasin Kelurahan ………………………..
Alamat : Kelurahan ………………………..,
Kecamatan ………………………..
Kota v

Untuk mengajukan Proposal Bantuan Dana Kelompok Yasin Kelurahan

……………………… Kecamatan ……………………….. Kota Payakumbuh kepada Bapak
Gubernur Sumatera Barat.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya, terima
kasih.

Payakumbuh, Maret 2023

Kabag Kesra Kota Payakumbuh

EFRIZAL, S.Sos.
NIP. ………………………..

Tembusan: disampaikan kepada Yth.

1. Walikota Payakumbuh (sebagai laporan).
2. Arsip.
 FOTO COPY REKENING BANK NAGARI
KELOMPOK YASIN KELURAHAN …………………………….
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KOTA PAYAKUMBUH
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PAYAKUMBUH TIMUR
Alamat : …………………………………………………………………………

SURAT REKOMENDASI
Nomor: ……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Payakumbuh Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ………………………………………..
Nama Ketua : ………………………………………..
Alamat : Kelurahan ………………………………………..
Kecamatan ………………………………………..
Kota Payakumbuh

Sehubungan Kelompok Yasin tersebut masih aktif dalam kegiatan keagamaan, maka dapat
diberikan Rekomendasi untuk mengajukan permohonan bantuan Kelompok Yasin kepada
Bapak Gubernur Sumatera Barat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Terima kasih.

Payakumbuh. Maret 2023

Kepala,

( ………………………………… )
NIP. ……………………………….
 FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN
KELOMPOK YASIN KELURAHAN …………………………….