Problem Based Learning

TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK

  
Diajukan untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Pendidikan Program profesi Dokter
Stase Ilmu Penyakit Paru Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Riana Sari, Sp. P

Diajukan Oleh :
Eka Ambarwati S
J 500080014

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. LNZ

Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Grogol Sukoharjo
Nama orang tua : Agus Heryanto/Karsiyani
Pekerjaan : Pegawai kantor pos dan ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 14 Agustus 2012
No. Register : 085XX
 ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012 jam 10.00 WIB didapat secara
alloanamnesis.

1.Keluhan Utama
Batuk pilek

2.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli anak BBKPM Surakarta bersama Ibunya, dari
keterangan Ibunya didapatkan keluhan bahwa pasien sering batuk pilek sejak
lahir, dan sering keluar masuk Rumah Sakit. Tiga hari yang lalu pasien mengeluh
batuk disertai sesak nafas dan muntah-muntah, dan dahaknya sukar keluar.
Pasien kadang-kadang demam dan keringat malam. Nafsu makan dan berat
badannya menurun. Batuk darah (-), nyeri dada (-), BAK/BAB (dbn). Dari riwayat
keluarga terdapat paman pasien yang menderita Tb dan menjalani pengobatan
rutin 6 bulan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat ASMA Disangkal

Riwayat pengobatan OAT (+) selama ± 2 Bulan

Riwayat alergi obat/ Disangkal

makanan
Riwayat batuk darah Disangkal

Riwayat batuk lama (+)

Riwayat campak Disangkal

Riwayat Mondok (+) 4 bulan yang lalu

 • Antenatal care (+) bidan
• Riwayat sakit (-)
• Riwayat minum jamu/ obat (-)
Riwayat • Merokok (-)
Kehamilan ibu • Alkohol (-)

• Riwayat abortus (-)

• Jumlah persalinan: Tiga kali lahir hidup
Riwayat
Reproduksi
 Riwayat
Riwayat Riwayat
Riwayat makanan pertumbuhan dan
kelahiran imunisasi
perkembangan

Lahir
ASI eksklusif 6 Imunisasi dasar Berdasarkan
normal/sponta
bulan lengkap KMS berada
n
dibawah garis
merah/riwayat
BB ↓ / tidak
naik dalam 2
Prematur(32
bulan
minggu)
berturut-turut

Ditolong bidan

BB lahir 1,3 kg
Riwayat Keluarga
• Riwayat sakit serupa : (+) paman pasien
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : (+) kakek dari ibu pasien
• Riwayat perokok : (+) (Ayah, kakek, paman)

Riwayat kesehatan lingkungan

• Kontak dengan penderita TB(+)
• Sakit serupa (+)
• Ayah pasien perokok(+)
• Batuk darah (-)
• Udara dingin (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012

 • Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
• BB : 14 kg
Keadaan • Gizi : Kurang
Umum

• Nadi : 110x/ menit

• Pernafasan : 22x/ menit
Vital sign • Suhu : 36,9 oC
KEPALA
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik tidak ditemukan
Nafas cuping hidung tidak ditemukan

LEHER
retraksi supra sternal tidak ditemukan,
deviasi tracheal tidak ditemukan,
peningkatan JVP tidak ditemukan,
pembesaran kelenjar limfe (-/-)
 PARU
Simetris ka-ki, ketinggalan
inspeksi
gerak(-), retraksi intercosta(-)

Depan belakang Depan belakang

N N N N

PARU N N N N

Palpasi Fremitus (N) N N N N

Depan belakang Depan belakang

PARU Sono Sono Sono Sono
Perkusi r r r r
Sono Sono Sono Sono
r r r r
Sono Sono Sono Sono
r V r V V r V r
PARU
V V V V
Auskultasi Wheezing(-), Rhonki(-) V V V V
 • Bunyi jantung I-II
reguler
• Bising jantung(-)

Palpasi

• Ictus cordis
kuat angkat
Inspeksi

• Ictus cordis
tampak
ABDOMEN

• Bentuk abdomen simetris,

inspeksi ukuran normal, darm

contour(-), darm
sreifung(-), bekas operasi(-)

auskultasi • Peristaltik(N)

Perkusi • Tympani

Palpasi • Nyeri tekan(-), hepar &lien

dalam batas normal
Extremitas

Oedem (-)

Clubing finger(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Skoring TB
2. Radiologi
3. Tes Mantoux
 Pemeriksaan Skoring TB
PARAMETER
Kontak dengan penderita
Uji tuberkulin
0 1 2 3 SKOR
Tidak jelas Hanya laporan Kavitas(+) BTA Kontak dengan penderita BTA(+) 3
keluarga, BTA (-)/ tidak jelas
tidak tahu
Negatif - - Positif ≥ 10mm atau ≥5mm pada 3
keadaan imunosupresan

Berat badan berdasarkan KMS - Bawah garis merah/ Klinis gizi buruk - 1
riwayat BB turun/ ( BB/U < 60%)
tidak naik dalam 2
bulan berturut-
turut

Demam tanpa sebab jelas - ≥ 2 minggu - - 0

Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu - - 1
Pembesaran kelenjar limfe koli, - ≥ 1cm jumlah > 1, - - 0
aksila, inguinal tidak nyeri
Pembengkakan tulang/ sendi - Ada pembengkakan - - 0
panggul
Foto rontgen thorak normal/ Normal/ tidak Infiltrat pembesaran Klasifikasi (+), 0
tidak jelas jelas kelenjar konsolidasi infiltrat
segmental/ lobar pembesaran (+)
atelektasis infiltrat

Total skor 8
Mantoux test 15 mm
Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012

*Gambaran infiltrate (-)

*Sinus kosto frenikus
dextra sinistra lancip.
*Kesan : normal/tidak
jelas
 • Batuk pilek (+) • Dalam batas • Skoring TB (8)
• Sesak nafas (+) normal • Kontak dengan

PEMERIKSAAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN FISIK
ANAMNESIS

• Muntah (+) penderita, Kontak

• Dahak susah dengan penderita
keluar BTA(+) : 3
• Kadang demam • Berat badan
• Keringat malam berdasar KMS :
• Nafsu makan ↓ Bawah garis merah/
• riwayat BB turun/
Berat badan ↓
tidak naik dalam 2
bulan berturut-
turut : 1
• Uji tuberkulin : 3
• Batuk, ≥ 3 minggu : 1
• Foto rontgen thorak
normal/ tidak jelas :
0
• Foto Thorax : infiltrat
(-)
• Mantoux test : 15mm
ASSESMENT

TB paru anak dalam pengobatan

POMR

Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

- Skoring TB
-Monitoring KU
TB paru - Mantoux tes - FDC/ OAT -Evaluasi klinis
anak dalam - Bilas lambung
- terapi -Evaluasi radiologi 2-3 bln
pengobatan - PA simptomatis pengobatan
- Serologi
 PROGNOSIS

* Ad vitam : dubia ad bonam

* Ad fungsionam : dubia ad bonam
* Ad sanationam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
 TUBERKULOSIS

Etiologi: M.tuberculosis
Epidemiologi: Indonesia no 3 di dunia,
prevalensi +/- 23-70%, sulit mencari sumber
penularan
Gejala & tanda klinis bervariasi
Komplikasi luas
Hasil terapi signifikan
CARA INFEKSI M. tbc

Melalui pernapasan, paru 95,93%

Melalui pencernaan, usus 1,14%
Melalui kontak kulit 0,14%
Kongenital
KLASIFIKASI TBC ANAK

TBC PRIMER
- KOMPLEK PRIMER:
afek/fokus primer Gohn + limfadenitis
regional (paratrakeal, hiler)
- komplikasi paru

TBC POST PRIMER

- reinfeksi endogen
- reinfeksi eksogen
C. PATOGENESIS
 D. GEJALA KLINIS
Demam lama > 2 minggu dan atau berulang, tanpa sebab
yang jelas .
Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah
disingkirkan.
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak
naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang
adekuat.
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh
dan berat badan tidak naik dengan adekuat.
Lesu atau malaise.
Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan
baku diare (3)
 E. DIAGNOSIS

PASTI PP IDAI

Ditemukannya basil TB
dari bahan yang diambil Sistem Scoring
dari pasien misalnya
sputum, bilasan TB ANAK
lambung, biopsi
 DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan SYSTEM
Fisik
SCORING

Pemeriksaan
Penunjang
SYSTEM SCORING TB
Catatan........
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
Jika dijumpai Skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien
dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.
Berat badan dinilai saat pasien datang.
Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi
Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan
sistem skoring TB anak.
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥6, (skor maksimal 13)
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk
evaluasi lebih lanjut.
Gambaran sugestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau
paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat; konsolidasi
segmental/lobar: milier; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis;
tuberkuloma
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji Tuberculin

Radiologis

Mikrobiologis
 Uji tuberculin

1. Penyuntikkan 0,1 ml PPD (Purified Protein

Derivative) RT-232TU atau PPD S 5TU, secara
intrakutan di bagian volar lengan bawah.
2. Pembacaan  48-72 jam setelah penyuntikan.
3. Pengukuran  indurasi yang timbul, bukan
hiperemi atau eritemanya.
 PENATALAKSANAAN

- Paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR

OAT - Pemantauan dengan terjadinya perbaikan klinis, naiknya
berat badan dan anak menjadi lebih aktif

Profilaksis - TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak,

tidak menderita TBC) INH 5-10mg/kgBB 2-3 bulan
- TBC kriteria II Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak
menderita TBC, INH 10mg/kgBB 9 bulan

Penceg - Mencegah anak kontak dengan penderita TB aktif

ahan dewasa.
- Vaksin BCG.
* LANJUT PENATALAKSANAAN TBC ANAK

1. Itirahat
2. Makanan yang bergizi
3. Imobilisasi
4. Operatif
5. Kemoterapi:
- TBC primer paru: 2HRZ 4HR
- Limfadenitis hilus: 2HR 4HR
- TBC tulang, limfadenitis masif : 2HRZ 7HR
- Meningitis TBC: 2HRZE/SM 10HR
Dosis OAT kombipak pada Anak

Dosis OAT KDT pada Anak

Catatan........

Bila isoniazid / INH dikombinasi dengan Rifampisin,

dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.
Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan
OAT lain karena dapat mengganggu bioavaibilitas
rifampisin.
Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem
gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam
sebelum makan). 
Keterangan........

a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah

sakit
b. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.
c. Anak dengan BB ≥ 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.
d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
e. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh
atau digerus sesaat sebelum diminum.
 PENCEGAHAN
a. Terhadap infeksi tuberkulosis
1) Pencegahan terhadap sputum yang infeksius
a) Case finding
X –foto toraks yang dikerjakan secara masal
Uji tuberkulin secara mantoux
b) Isolasi penderita dan mengobati penderita
c) Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi.
2) Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh
mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bivin pada manusia.

b. Meningkatkan daya tahan tubuh

1) Memperbaiki standar hidup
2) Vaksinasi BCG
 BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN TBC

1. ASI tetap diberikan

2. Bila ibu sputum BTA negatif, imunisasi BCG
3. Bila ibu sputum BTA positip:
- Bayi sehat, beri INH 5mg/kgBB 2 bulan,
kemudian dites Mantoux
negatip: INH stop, imunisasi BCG
positip : INH diteruskan 4 bulan
- Bayi sakit (TBC kongenital): terapi TBC
INDIKASI KORTIKOSTEROID

1. Meningitis TBC
2. TBC milier
3. Penyebaran bronkogen
4. Pleuritis TBC
5. Proses TBC berat & keadaan umum jelek
Kesimpulan

1. Tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya

pemberantasan sumber penularan.

2. Kesukaran dalam diagnosis TBC anak karena gejala klinik dan radiologik
tidak khas.

3. Diagnosis TB pada anak menggunakan system scoring dan dengan

pemeriksaan penunjang dengan uji tuberculin, radiologis dan mikrobiologi.

4. Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan)

diberikan pada anak yang menderita sakit TB, sedangkan profilaksis
(pencegahan) TB diberikan pada anak yang kontak TB.

5. Vaksin BCG adalah upaya pencegahan dengan memasukan kuman M. TB yang

telah dilemahkan untuk membentuk imunitas tubuh terhadap kuman TB.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes, 2011. Pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah mendekati

target Millenium Development Goals (MDGs) . Jakarta. (info@puskom.depkes.go.id)
2. WHO.Treatment Of Tuberculosis Guidelines For National Programmes.Edisi
III.Geneva.2003.
3. Rahayu, N. 2005. Pedoman Nasional Tuberculosis Anak. Jakarta.
4. Utami, F.E. 2010. Evaluasi Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien
Tuberkulosis Anak Di Instalasi Rawat Jalan Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat
Surakarta Periode Januari-Juni 2009. Fakultas Farmasi UMS. Surakarta.
5. Supriyanto, B. 2002. Karakteristik Tuberkulosis Anak dengan Biakan Positif.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
6. InK’S, 2000. Tuberculosa Pada Anak. FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya
7. Nawas, A. 1990. Diagnosis Tuberkulosis Paru. UPF Paru Bagian Pulmonologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta.
8. Werdhani, R. 2008. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis.
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga, FK UI, Jakarta.
9. Setiawati, L. 2006. Tuberkulosis. Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas
Kedokteran UNAIR, Surabaya.
10. Kenyorini, 2006. Uji Tuberculin. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK
UNS / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.
TERIMAKASIH