Penyakit Jantung Rematik

NAMA:
1. M. FITRA RWANANDA PRANAGARA, S.KED

PEMBIMBING
DR. HENDRI AZIS, SP.A, M.KES
Outline

 BAB I PENDAHULUAN
 BAB II LAPORAN KASUS
 BAB III TINJAUAN PUSTAKA
 BAB IV ANALISIS KASUS
 DAFTAR PUSTAKA
PENDAHULUAN

 Demam Rematik (DR) adalah adalah sindroma klinik yang diakibatkan infeksi
Streptococcus Grup A (SGA) pada tenggorokan dengan manifestasi berupa 1 atau
lebih gejala mayor
 Poliarthritis migrans akut
 Karditis (50% merusak katup mitral)
 Korea
 Nodul subkutan
 Eritema marginatum
 Penyakit Jantung Rematik (PJR) adalah penyakit jantung yang diakibatkan
sekuele dari DR yang ditandai dengan rusaknya katup jantung.
PENDAHULUAN (Con’t)

 Kasus baru PJR di seluruh dunia adalah 300.000 per tahun.

 Usia terbanyak kasus PJR adalah 6-15 tahun.
 Angka kejadian di negara berkembang tinggi terkait dengan tidak terkendalinya
infeksi SGA.
 1,96% mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler disebabkan oleh PJR.
 PJR merupakan peringkat pertama mortalitas akibat kardiovaskuler pada jajaran
usia di bawah 40 tahun.
LAPORAN KASUS

 IDENTITAS
 Nama : An. EP
 Umur : 11 tahun (21 Juli 2009)
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Nama Ayah : Tn. S
 Nama Ibu: Ny. E
 Bangsa : Indonesia
 Agama : Islam
 Alamat : Dusun VII Ulak Bandung
 MRS Tanggal : 5 September 2019
LAPORAN KASUS (Con’t)

 ANAMNESIS
 Keluhan Utama
 Keluhan Tambahan
 Riwayat Perjalanan Penyakit
 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
 Riwayat Makan
 Riwayat Imunisasi
 Riwayat Keluarga
 Riwayat Tumbuh Kembang
 Riwayat Sosial Ekonomi
 Riwayat Sanitasi dan Higienitas
 Riwayat Penyakit Dahulu
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Keluhan utama : Sesak napas

 Keluhan tambahan : Perut kembung
 Riwayat perjalanan penyakit
Pasien mengeluh sesak napas yang dipengaruhi aktivitas dan posisi, demam (+),
batuk pilek (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri sendi (-), gerakan tak terkendali (-),
bercak kemerahan pada kulit (-), benjolan pada kulit (-), perut kembung (+). Pasien
kemudian kontrol ke poli anak.
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

 Kehamilan
Perawatan antenatal: Periksa ke bidan (1 bulan 1 kali)
Penyakit kehamilan : Tidak ada
 Kelahiran
Masa kehamilan : 38 minggu (cukup bulan)
Partus : Spontan
Tempat : Di rumah
Ditolong oleh : Bidan
Tanggal : 21 Juli 2009
BB : 2900 gram
PB : 48 cm
Lingkar Kepala : Ibu lupa
Kondisi saat lahir : Lahir langsung menangis
Riwayat KPSW : Tidak ada
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Riwayat Makan
 ASI : 0 – 6 bulan (1 payudara, setiap bayi menangis, lamanya ± 15 menit)
 Susu botol : 0 – 24 bulan (3x sehari, ± 50cc)
 Nasi tim/lembek : 6 – 12 bulan (3x sehari, @ 3 sdt)
 Nasi biasa : 12 bulan – sekarang (3x sehari, @ 2 centong nasi)
 Daging : 2 x seminggu (@ 1 potong ayam)
 Ikan : 1 x seminggu (@ ½ potong ikan)
 Tempe : 1-2 x seminggu (@ 1 potong)
 Tahu: 1-2 x seminggu (@ 1 potong)
 Sayuran : 2 x seminggu (@ 1 porsi)
 Buah : jarang
 Kesan : asupan makanan cukup secara kuantitas tapi tidak cukup secara kualitas
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Riwayat Imunisasi
Vaksin I II III IV V
BCG √ (2 bulan)        
Scar (+)

DPT √(2 bulan) √(3bulan) √(4bulan) √(18 bulan)  

POLIO √(2 bulan) √(3bulan) √(4bulan) √(5 bulan) √(18 bulan)

HEPATITIS B √(2 bulan) √(3bulan) √(4bulan)    

HiB √(2 bulan) √(3bulan) √(4bulan)    

CAMPAK √(9 bulan)        

LAPORAN KASUS (Con’t)

 Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan pertama pertama
Pendidikan SMP SD
Pekerjaan Buruh IRT
Penyakit yang pernah diderita - -
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Riwayat Tumbuh Kembang

 Berat Badan : 26 kg
 Tinggi Badan : 130 cm
 BB/U : P10
 TB/U : P10
 BB/TB : 96%
 Kesan : Gizi baik dengan perawakan sedikit
pendek
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Riwayat Tumbuh Kembang

 Berbalik : 3 bulan
 Tengkurap : 5 bulan
 Merangkak : 7 bulan
 Duduk : 8 bulan
 Berdiri : 10 bulan
 Berjalan : 14 bulan
 Berbicara : 18 bulan
 Kesan : Perkembangan sesuai usia
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pendapatan perbulan tidak
menentu ± Rp. 2.500.000,-/bulan.
Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.

 Riwayat Sanitasi dan Higienitas

Penderita tinggal di rumah sendiri, dengan penghuni berjumlah 3 orang. Bangunan rumah
terbuat dari bata dan semen dan lantai terbuat dari tanah, sebagian semen. Sumber air yang
digunakan untuk MCK dan minum berasal dari PDAM. Tempat pembuangan sampah berada
±500 m dari rumah penderita, sampah dikumpulkan di plastik sebelum dibuang ke tempat
pembuangan di belakang rumah penderita.
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Penyakit Jantung Rematik 5 bulan yang lalu.
LAPORAN KASUS (Con’t)

 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Fisik Umum
 Pemeriksaan Fisik Khusus
 Status Neurologis
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Pemeriksaan Fisik Umum

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital : N : 120x/menit, reguler, isi kurang
RR : 40x/menit
S : 36,9oC
TD : 120/80 mmHg
 Status : BB : 26 kg BB/U : P10
Antropometri PB : 130 cm TB/U : P10
BB/TB : 96%
 Kesan : Gizi baik dengan perawakan sedikit pendek
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Pemeriksaan Fisik Khusus

 Kepala : dbn
 Mata : Edema palpebra (+)
 Telinga : dbn
 Hidung : dbn
 Mulut : dbn
 Tenggorokan : dbn
 Leher : JVP (5+3) cmH2O
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Pemeriksaan Fisik Khusus

 Thorax : Simetris, retraksi (-)
 Pulmo :I : dbn
P : dbn
P : dbn
A : Vesikuler menurun
 Cor :I : Ictus cordis terlihat
P : Thrill (+)
P : Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra
A : Murmur sistolik di ICS VI linea axillaris anterior sinistra
derajat 4/6
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Pemeriksaan Fisik Khusus

 Abdomen: I : Cembung
A : dbn
P : Hepar 1 cm di bawah arcus costae, 1 cm di bawah
Proc. Xiphoideus
P : Shifting Dullness (+)
 Genitalia : dbn
 Ekstremitas : dbn
LAPORAN KASUS (Con’t)

 Status Neurologis
Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Kaki kanan Kaki kiri

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - - - -
Refleks fisiologis Tidak ada kelainan
Refleks patologis Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal Tidak ada kelainan
Fungsi motorik Dalam batas normal

Nervi craniales Dalam batas normal

LAPORAN KASUS (Con’t)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Rontgen Thorax
Kesan : Kardiomegali (LV dan LA)
 Pemeriksaan Echocardiography
Kesan : Anterior Mitral Prolaps
LAPORAN KASUS (Con’t)
 LAPORAN KASUS (Con’t)

 RESUME
Anak perempuan, usia 10 tahun dibawa ke poli Anak RSUD Dr. H. Muhammad Rabain Muara Enim untuk
kontrol keluhannya yaitu sesak. Sejak 2 hari SMRS os merasa sesak yang bertambah berat ketika aktivitas berat.
Berdebar-debar (+), demam (-), dan perut kembung (+). Tidak ada keluhan lainnya dari pasien. Pasien pernah
dirawat dengan Penyakit Jantung Rematik 5 bulan yang lalu dan rutin kontrol ke poli anak RSUD Rabain.
Dari hasil pemeriksaan fisik umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos
mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,9oC, napas 40x/menit, nadi 120x/menit. Pada pemeriksaan keadaan
spesifik terdapat edema palpebra dan peningkatan JVP. Pada pemeriksaan cor terlihat ictus cordis, teraba di ICS
VI linea aksila anterior sinistra disertai dengan thrill, batas kiri jantung ICS VI linea axillaris anterior sinistra, dan
terdapat bising (murmur) sistolik derajat 4/6 dengan punctum maksimum di area apeks. Pada pulmo didapatkan
penurunan suara napas vesicular. Pada abdomen didapatkan shifting dullness dan pembesaran hepar.
5 bulan yang lalu saat dirawat, pasien sempat di rontgen thorax dengan hasil kardiomegali (LV dan LA) dan
echocardiography dengan hasil anterior mitral prolapse.
LAPORAN KASUS (Con’t)

 DAFTAR MASALAH
 Sesak nafas
 Perut kembung
 DIAGNOSIS BANDING
 Demam Rematik Akut
 Idiopatik Mitral Regurgitation
 Endokarditis
 DIAGNOSIS KERJA
Decomp Cordis NYHA II e.c. Penyakit Jantung Rematik
 LAPORAN KASUS (Con’t)
 TATALAKSANA
 Non-farmakologis
 Istirahat, posisi ½ duduk
 Balance cairan
 Farmakologis
 IVFD KAEN 3A 25 cc/jam
 Benzatin penisilin G 1 x 900.000 unit IM
 Furosemid 2 x 20 mg IV
 Spironolacton 2 x 17,5 mg PO
 Captopril 2 x 12,5 mg PO
 Edukasi
 Mengurangi aktivitas fisik dan stres
 Menjelaskan tentang lama pemberian antibiotik profilaksis sekunder dan efek samping pengobatan
 Menjelaskan perlunya menjaga personal higiene, terutama kebersihan gigi dan mulut untuk mencegah terjadinya infective endocarditis
 Menjelaskan prognosis penyakit
LAPORAN KASUS (Con’t)

 PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia
 Ad functionam : dubia
 Ad sanationam : dubia
LAPORAN KASUS (Con’t)

 FOLLOW UP
LAPORAN KASUS (Con’t)

 FOLLOW UP
LAPORAN KASUS (Con’t)

 FOLLOW UP
TINJAUAN PUSTAKA

 DEFINISI
PJR adalah penyakit dengan manifestasi kerusakan katup yang disebabkan oleh
aktivitas imun abnormal setelah merespon infeksi Sterptococcus saat demam rematik
sebelumnya. Karditis pada demam rematik bisa mempengaruhi 3 lapisan jantung,
namun hanya di endokardium yang menetap. Katup yang paling sering terkena
adalah mitral dan aorta.
 ETIOLOGI
Infeksi dari SGA β hemolitikus yang membawa antigen M tipe 1, 3, 5, 6, 18, dan
24 menjadi sumber cross-reactivity antibodi terhadap endokardium.
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 PATOGENESIS
 Streptococcus memulai infeksi pada tenggorokan, bakteri ini memiliki protein M yang
menghambat fagositosis sehingga infeksi bisa bertahan selama lebih dari seminggu.
 Protein M memiliki kemiripan dengan sel protein di dalam miokardium (myosin dan
tropomyosin), katup jantung (laminin), cairan synovial (vimentin), kulit (keratin), dan
nucleus kaudatus (lysogangliodes).
 Kemiripan struktur protein bisa mengakibatkan reaksi silang dari limfosit B yang
menghasilkan antibodi protein M
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 MANIFESTASI KLINIS
 Karditis
 Arthritis
 Korea Sydenham
 Eritema Marginatum
 Nodul Subkutan
 Demam
 Nyeri Abdomen
 Anoreksia
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Karditis

Karditis Ringan Karditis Sedang Karditis Berat

Takikardi, murmur ringan Tanda-tanda karditis ringan, Ditandai dengan gejala sebelumnya
pada area mitral, jantung bising jantung yang lebih jelas ditambah gagal jantung kongestif
yang normal, EKG normal pada area mitral dan aorta,
aritmia, kardiomegali,
hipertropi atrium kiri dan
ventrikel kiri.
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Arthritis
 Tidak simetris dan berpindah-pindah
 Mengenai sendi-sendi besar
 Memiliki tanda-tanda inflamasi yang semakin parah dengan ROM aktif dan pasif
 Terjadi pada 70% kasus
 Korea Sydenham
 Diawali dengan emosi yang labil dan iritabilitas
 Inkoordinasi muscular terutama otot facial dan ekstremitas
 Terkadang melibatkan bicara seperti tertahan-tahan dan meledak-ledak
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Eritema Marginatum
 Terjadi pada 10% kasus, terutama yang mengalami karditis
 Tidak gatal, macular, warna merah jambu yang menjalar ke bagian lainnya
 Paling banyak pada trunkus dan tungkai proksimal
 Nodul Subkutan
 Terjadi pada 5% kasus
 Paling banyak pada permukaan ekstensor sendi
 Tidak ada tanda inflamasi, padat, dan bisa digerakkan
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Demam : Demam tinggi tapi jarang mencapai 40 oC

 Nyeri perut : Sering diakibatkan distensi hepar akibat Decomp Cordis
 Anoreksia : Akibat Decomp Cordis atau pemakaian salisilat dalam waktu lama
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)
Kategori Diagnostik Kriteria
 Demam rematik serangan pertama  Dua mayor atau satu mayor dan dua
minor ditambah dengan bukti infeksi SGA
 DIAGNOSIS sebelumnya

 Demam rematik serangan rekuren tanpa PJR  Dua mayor atau satu mayor dan dua
minor ditambah dengan bukti infeksi SGA
sebelumnya

 Demam rematik serangan rekuren dengan PJR  Dua minor ditambah dengan bukti infeksi
SGA sebelumnya

 Korea Sydenham  Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya

atau bukti infeksi SGA

 PJR (stenosis mitral murni atau kombinasi  Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk
dengan insufisiensi mitral dan/atau gangguan mendiagnosis sebagai PJR
katup aorta)
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)
Manifestasi Mayor Manifestasi Minor
- Karditis  Klinis:
 DIAGNOSIS - Poliartritis migrans - Artralgia
- Korea - Demam
- Eritema marginatum  Laboratorium:
- Nodulus subkutan - Peningkatan reaktan fase akut
yaitu: LED dan atau CRP
yang meningkat
- Interval PR yang memanjang

Bukti infeksi SGA didapatkan dari ASTO > 200 atau kultur apusan tenggorokan yang SGA
(+)
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 TATALAKSANA
 Antibiotik
 Anti Inflamasi
 Istirahat
 Terapi gagal jantung kongestif
 Terapi Korea Sydenham
 Terapi kerusakan katup irreversible
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Antibiotik
 Benzatin Penisillin G
BB < 27 kg = 600.000-900.000 Unit
BB > 27 kg = 1,2 juta Unit
 Alternatif lain
Prokain Penisillin 500.000 µl/kgBB selama 10 hari
Penisillin V : BB < 27 kg 2-3 x 250 mg
BB > 27 kg 2-3 x 250 mg
Amoksisilin 50 mg/kgBB/hari (maks 1 g) selama 10 hari
 TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Antibiotik
 Bila alergi penicillin (diberikan 10 hari)
Klindamisin : 20 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis (maks 1800 mg)
Azitromisin : 12 mg/kgBB/hari dosis tunggal (maks 500 mg)
Klaritromisin : 15 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis (maks 250 mg)
Eritromisin : 40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 dosis (maks 1000 mg)
 Istirahat
  Hanya Artritis Karditis Ringan Karditis Sedang Karditis Berat
Tirah baring 1-2 minggu 3-4 minggu 4-6 minggu Selama masih terdapat gagal
jantung kongestif

Ambulasi bertahap (boleh rawat jalan bila 1-2 minggu 3-4 minggu 4-6 minggu 2-3 bulan
tidak mendapat steroid)
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Anti Inflamasi

  Hanya Artritis Karditis Ringan Karditis Sedang Karditis Berat

Prednison - - 2-4 mgg* 2-6 mgg*

Aspirin a. 100 mg/kgBB/ hr dalam 4-6 dosis 3-4 mgg 6-8 mgg 2-4 bln
(2 mgg)
b. Kemudian dosis dikurangi
menjadi 60 mg/kg/ hari (4-6 mgg)

*2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis

*Di tapering off mulai minggu ketiga
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Terapi Gagal Jantung Kongestif

 Oksigen : NC 2-4 lpm
 Restriksi cairan : ¾ kebutuhan normal harian, transfuse darah hanya 2-3
cc/kgBB selama 2-3 jam
 Diuretika : Furosemid 1-2 mg/kgBB 2x sehari IV
 Diet rendah garam : 1-2 mg/kgBB per hari
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Terapi Korea Sydenham (Kasus berat)

 Fenobarbital 15-30 mg setiap 6-8 jam, atau
 Haloperidol 0,5 mg dinaikkan setiap 8 jam hingga mencapai 2 mg
 Terapi kerusakan katup irreversible
 Balloon mitral valvotomy
 Valvuloplasty atau penggantian katup
 TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)
 PENCEGAHAN
 Pencegahan primer adalah mengeradikasi SGA saat menginfeksi saluran nafas.
 Pencegahan sekunder bertujuan agar tidak berulangnya demam rematik maupun
penyakit jantung rematik.
 Waktu pemberian pencegahan sekunder sesuai dengan usia, tingkat sosioekonomi,
riwayat keluarga, dan riwayat gangguan katup.

Kategori Lama pemberian setelah serangan terakhir

Demam rematik dengan karditis dan penyakit jantung residual (kelainan katup Selama 10 tahun atau sampai usia 40 tahun, pada beberapa kondisi (risiko tinggi terjadi
persisten) rekuren) dapat seumur hidup
   
Demam rematik dengan karditis tetapi tanpa penyakit jantung residual (tanpa kelainan Selama 10 tahun atau sampai usia 21 tahun
katup)  
   
Demam rematik tanpa karditis  
Selama 5 tahun atau sampai usia 21 tahun
TINJAUAN PUSTAKA (Con’t)

 Inj. Benzatin Penisilin G setiap 3-4 minggu

BB < 27 kg = 600.000 Unit
BB > 27 kg = 1,2 juta Unit
 Alternatif lain
Penisilin V : 2 x 250 mg oral 1x/hari
Sulfadiazin : BB < 27 kg 500 mg 1x/hari
BB > 27 kg 1000 mg 1x/hari
 Jika alergi penisilin atau sulfadiazine
Eritromisin 2 x 250 mg oral 1x/hari
Klaritromisin
Azitromisin
ANALISIS KASUS

 Sesak yang dipengaruhi aktivitas lebih mengarah kepada kelainan jantung.

 Dibuktikan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
 Tidak ada tanda-tanda kelainan paru selain penurunan vesikuler, kemungkinan
terbesar terdapat edema interstisial di paru.
 Murmur sistolik di mitral menandakan adanya regurgitasi yang berujung pada
penumpukan cairan di anyaman kapiler vena pulmonalis, mendukung hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik lainnya.
 Pemeriksaan fisik lainnya juga menandakan banyak penumpukan cairan sehingga.
 Pada echo didapatkan gambaran prolaps mitral sehingga pasien dirujuk kepada
subspesialis di bidangnya untuk mendapatkan terapi lanjutan, kemungkinan
terbesar adalah tindakan bedah untuk memperbaiki katupnya.
 DAFTAR PUSTAKA
 Beirnsten, D. 2016. Rheumatic Heart Disease. In Behrman, R.E., Kliegman, R., and Arvin, A.M.Eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Ed
21st. Philadelphia: Elsevier.
 Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. 2005. Acute rheumatic fever. Lancet. 366:155–68.
 Divisi Kardiologi. 2016. Panduan Praktik Klinis (PPK) Divisi Kardiologi. Palembang: Departemen Kesehatan Anak RSUP Dr.
Mohammad Hoesin.
 Mirabel, M., et al. 2014. Prevention of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Circulation. 130: e36-e37.
 Park, Myung K. 2014. Rheumatic Heart Disease. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners. Ed 6th. Philadelphia:Elsevier.
 Shulman, ST. 2016. Rheumatic Fever. In Behrman, R.E., Kliegman, R., and Arvin, A.M.Eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Ed 21st.
Philadelphia: Elsevier.
 World Health Organization, 2004. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease : A Report of a WHO Expert Consultation, Geneva 29
October - 1 November 2001. Geneva: World Health Organization.
 Coccia CBI, Palkowski GH, Schweitzer B,Motsohi T, Ntusi NAB. 2015. Dyspnea:pathophysiology and clinical approach.SAMJ. 106: 32-
36.
 Seckeler MD, Hoke TR. 2011. The worldwideepidemiology of acute rheumatic feverand rheumatic heart disease. ClinEpidemiol. 3:67–84.
 Harimurti GM. 2004. Demam rematik. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo S, RoebionoPS, editors. Buku ajar kardiologi.
Jakarta:Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia; hlm. 129-131.