INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN SESUDAH PENJELASAN)

Selamat Pagi/Siang/Sore, Bapak/Ibu/Saudara,

Perkenalkan Saya Saza Fitria, mahasiswa S2 Kajian Administrasi Rumah Sakit,
Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia. Saya bermaksud melakukan
penelitian yang berjudul “Analisis Efektivitas Pelayanan Telemedicine di Grup Rumah
Sakit Hermina Tahun 2022”. Penelitian ini dilakukan dalam rangka tugas akhir, yang
akan menjadi informasi bagi grup rumah sakit hermina dan manajemen rumah sakit
untuk mengetahui gambaran efektifitas pelayanan telemedicine yang ada di rumah sakit
Hermina.
Bapak/Ibu/Saudara bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada
paksaan. Bila Bapak/Ibu sudah memutuskan untuk ikut, Bapak/Ibu juga bebas untuk
mengundurkan diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi
apapun.
Apabila Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara
diminta untuk menandatangani lembar persetujuan yang ada di gooogle form pada
kuesioner. Prosedur selanjutnya adalah mengisi kuisioner yang saya ajukan, mohon
kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk memberikan jawaban yang sejujur-jujurnya dan sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya.
Kerahasiaan semua informasi yang berkaitan dengan identitas responden akan
dirahasiakan dan hanya diketahui oleh peneliti dan pembimbing peneliti. Hasil
penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas responden penelitian.
Apabila selama pengisian kuesioner, Bapak/Ibu/Saudara mempunyai pertanyaan
dan informasi lebih lanjut, silakan menghubungi saya via nomor handphone
081278179265. Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk ikut serta dalam
penelitian ini.

Jakarta, ..... Januari 2022

Hormat Saya,

Peneliti