SURAT KUASA

PENGAMBILAN BANTUAN SOSIAL

Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Empat bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua bertempat di Desa Sungai Cuka Kecamatan Kintap Kabupaten Tanah Laut, saya :

Nama Lengkap : SITI KOMARIYAH

Tempat & Tanggal Lahir : DAMIT, 18 Oktober 1981
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. A. Yani RT 01/01 Desa Sungai Cuka Kecamatan Kintap
Kabupaten Tanah Laut

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA

Memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap : TRI ISWATI
Tempat & Tanggal Lahir : SUNGAI CUKA, 11 Mei 1983
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. A. Yani RT 01/01 Desa Sungai Cuka Kecamatan Kintap
Kabupaten Tanah Laut

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

Dengan ini menyatakan bahwa saya PEMBERI KUASA kepada PENERIMA KUASA untuk
mengambil Bantuan Sosial Tunai (BST) Kemensos di Kantor Pos Kintap. Demikian surat
kuasa ini saya buat dengan keadaan sadar dan sehat jasmani dan rohani.

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai
10.000

( TRI ISWATI ) ( SITI KOMARIYAH )

a.n Kepala Desa Sungai Cuka

Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan

( FAHRUROZI )
 SURAT KUASA
PENGAMBILAN BANTUAN SOSIAL
Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Desa …………………………… Kecamatan Kintap Kabupaten Tanah Laut, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Dengan ini menyatakan bahwa saya Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
mengambil bantuan sosial Usaha Mikro Kecil Menengah (UMKM), Usaha Ekonomi
Produktif (UEP), Fakir Miskin dan Lansia *). Demikian surat kuasa ini saya buat dengan
keadaan sadar dan sehat jasmani dan rohani.

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai
10.000

(……………………………………………….) (……………………………………………….)

*) Lingkari yang
perlu