SURAT HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI NGAISAH (ISTRI BPK. H. MASKUR (ALM)
Tempat tgl lahir : Kebumen, 01 Juli 1940
Alamat : Surotrunan Rt. 01 Rw. 03 Kec. Alian Kab. Kebumen
Selanjutnya disebut sebagai pemberi hibah

Menerangkan bahwa pada tanggal 29 Agustus 1991 atas nama Siti Ngaisah telah memberikan hibah
berupa uang sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dari hasil jual tanah sawah seluas 200
ubin kepada :
Nama : MOHAMAD AKHSIN
Tempat tgl lahir : Kebumen, 29 Agustus 1967
Alamat : Desa Mulya Kencana Rt.01 Rw.01 Kec. Tulang Bawang Tengah
Kab. Tulang Bawang Barat Propinsi Lampung
Selanjutnya disebut sebagai penerima hibah.

Yang sekarang sudah digunakan untuk modal usaha toko material di pasar Mulyo Kencana Kec.
Tulang Bawang Tengah Kab. Tulang Bawang Barat Prop. Lampung. Dan telah disetujui oleh semua
keluarga / anak-anak :
1. ALFIYATUN (………………………………….) 4. SITI NASRIYATUN (………………………………….)
2. UMI SANGADAH (………………………………….) 5. M. MUSTOLIH (………………………………….)
3. UMI FARIAH (………………………………….) 6. FIFI LUSIANA (………………………………….)

Kebumen, 5 Januari 2011

Pemberi hibah Penerima Hibah

( SITI NGAISAH ) ( MOHAMAD AKHSIN )

Mengetahui
Kepala Desa Surotrunan

( KHANIFUDIN )
Saksi-saksi :
1. SUMATIN (tokoh masyarakat) (…………………………………….)

2. SETIYADI (Kadus) (…………………………………….)