Kelompok Tani

“TIRTO REJO”
Desa Bandung Kecamatan Kebumen ,Kabupaten Kebumen
Kebumen, 15 Desember 2015

Nomor : 03/PKT/VII/2015 Kepada

Lampiran : 1 Bendel Yth,Bupati Kebumen

Perihal : Permohonan Bantuan Pinjaman Cq .Kepala Kantor Ketahanan

Dana Talangan Pengadaan Pangan Kabupaten Kebumen

di- Kebumen

SURAT PENGANTAR

Jeni Banyakny Keteranga

No s Surat a n

1 Permohonan bantuan 1 Bendel Dikirim Dengan Hormat

Pinjaman Dana Talangan Untuk menjadikan
Pengadaan PanganKelompok periksa dan guna
TaniTirtorejo Desa Bandung seperlunya
Kecamatan Kebumen

Ketua Kelompok Tani

Tirto Rejo

H.Khafidin Irsad
 Kelompok Tani

“TIRTO REJO”
Desa Bandung Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen

Kebumen, 15 Desember 2015

Nomor : 03/PKT/VII/2015 Kepada

Lampiran : 1 Bendel Yth,Bupati Kebumen

Perihal : Permohonan Bantuan Pinjaman Cq .Kepala Kantor Ketahana

Dana Talangan Pengadaan Pangan Kabupaten Kebumen

Di Kebumen

Dengan Hormat

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Bantuan Pengadaan Pinjaman Dana talangan Pengadaan
Pangan Tahun Anggaran 2016 Yang akan kami gunakan untuk mengatasi rendahya harga gabah,beras
pada saat panen, serta untuk mengatur waktu dalam pemasaran hasil panenan sehingga diharapkan akan
memperoleh harga yang wajar. Adapun dana yang kami mohon sebesar Rp 37.500.000,- ( Tiga puluh
tujuh juta lima ratus ribu rupiah ).Dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sbb :

1. Rencana Penggunaan Dana talangan ( R U K )

2. Foto Copy Anggunan

3. Susunan Kepengurusan Kelompok Tani

4. Daftar Kepemilikan tanah / lahan

5. Surat pernyataan Kesanggupan untuk Membayar

6. Foto copy Pengurus

7. Foto Copy bukti Pelunasan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,dengan harapan agar dapat di kabulkan, sedudahnya
kami mengucapkan beribu terima kasih.

Hormat Kami

Mengetahui: H.Khafidin

Kepala Desa Bandung Kepala U PT Distanak Kec Kebumen Camat Kebumen

Muttaqin Ir Ika Rahmawati H.Sumarno,S Sos

Nip. 19660926 1990703 2 002 Nip. 19590909 198103 1 022

 Kelompok Tani

“TIRTO REJO”
Desa Bandung Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen

RENCANA PENGGUNAAN DANA TALANGAN PENGADAAN

PANGAN
KLOMPOK TANI : TIRTO REJO

DESA : BANDUNG

KECAMATAN : KEBUMEN

KABUPATEN : KEBUMEN

TAHUN ANGGARAN : 2016

No Uraian Kegiatan Volume ( Kg ) Harga Satuan Jumlah Harg

(Rp ) (Rp)

1. Pembelian Gabah 8.720.9 4.300 37.500.000

Kebumen, 15 Desember 2015

KETUA KELOMPOK, TANI TIRTO REJO

H.Khafidin Irsad
SUSUNAN PENGURUS KLOMPOK TANI TIRTOREJO

 Pelindung : KepalaDesa Bandung

 Ketua : H. Khafidin Irsad

 Sekertaris : H . Hamzah Zein

 Bendahara : H. Adam Abdullah

Seksi-Seksi :

 Penanggulaan hama/Penyakit : Aziz Ansori

 Pengelola hasil pertanian : Mustolih

 Pengolahan tanah dan pengairan : Kodir

 Humas : Dakir , Nursodik

 Saprodi : H. Adam Abdullah

 DAFTAR PEMILIK SAWAH DAN GARAPAN

No Nama Anggota Luas garapan

1. H.Hamzah 0,9

2. Adam Haji 0,8

3. Rokhmat 0,1

4. Nawir 0,7

5. Zaenung 0,8

6. Khafidin 0,4

7. Cholik 0,5

8. Muji 0,8

9. Harir 0,6

10. H.Ilyas 0,8

11. Adul 0,5

12. Rojani 1

13. Sarmo 0,8

14. H.Fu,ad 0,5

15. H.Maskun 0,6

16. Slamet 1

17. Agus Subhan 0,5

18. H.Makhmud 0,5

19. Cholid 0,2

20. Herudin 0,6

21. Kodir 0,3

22. Tasim 0,8

23. Ahmadi 1

24. Sugeng 1

25. H.Abdulsalam 0,5

26. Samsudin 0,6

 Kelompok Tani

“TIRTO REJO”
Desa Bandung

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah dibawah ini :

1. Nama : H. Khafidin Irsad

2. Jabatan : Ketua Poktan Tirto Rejo

3. Alamat : Desa Bandung Rt 03/II Kecamatan Kebumen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami Sebagai Ketua

Klompok Tani Tirto Rejo,menyatakan bertanggung jawab dalam mengelola pinjaman
dana talangan pangan,sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan akan
mengembalikan dana tersebut tepat waktu sesuai dg surat perjanjian kerjasama. Yaitu
paling lambat tanggal 15 Desember 2016

Demikian surat pernyataan ini kami buat atas dasar yg sebenarnya,untuk di

gunakansebagaimana mestinya.

Kebumen, 15 Desember 2015

Yang membuat pernyataan

Ketua Poktan Tirto Rejo

H. Khafidin Irsad