LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ)

BANTUAN HIBAH GUBERNUR BALI

TAHUN 2022

PENGEMPON
PURA KAHYANGAN PENATARAN GUMINTEN
BR. DINAS GUMINTEN, DESA SIDEMEN
KEC. SIDEMEN, KAB. KARANGASEM
 PENGEMPON PURA KAHYANGAN PENATARAN GUMINTEN
BR. DINAS GUMINTEN, DESA SIDEMEN, KEC. SIDEMEN
KAB. KARANGASEM

Karangasem,

Nomor : 06/PKPG/ /2022 Kepada :

Lampiran: 1 (satu) gabung Yth. Bapak Gubernur Bali
Hal : Laporan Cq. Kepala Dinas Pekerjaan
Pertanggungjawaban Umum Penataan Ruang,
Belanja Hibah Tahun 2022 Perumahan dan Kawasan
Permukiman Provinsi Bali

di-
Denpasar

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggung Jawaban Belanja Hibah

kapada Kelompok Masyarakat/Anggota Masyarakat, Pengempon Pura
Kahyangan Penataran Guminten, Br. Dinas Guminten, Desa Sidemen, Kec.
Sidemen, Kab. Karangasem sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
yang sudah kami terima dan kami pergunakan sesuai dengan
pertanggungjawaban terlampir.

Demikian kami sampaikan kepada Bapak , Untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua Pengempon Pura Kahyangan

Penataran Guminten, Br. Dinas
Guminten, Desa Sidemen, Kec.
Sidemen, Kab. Karangasem

( I Nyoman Alit )
 PENGEMPON PURA KAHYANGAN PENATARAN GUMINTEN
BR. DINAS GUMINTEN, DESA SIDEMEN, KEC. SIDEMEN
KAB. KARANGASEM

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Nyoman Alit
Jabatan : Ketua
Alamat : Banjar Guminten, Desa Sidemen, Kec. Sidemen, Kab. Karangasem
Kegiatan : Pembangunan Bale Kulkul

Menyatakan bahwa Hibah yang kami terima sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima
Puluh Juta Rupiah), sudah kami gunakan sesuai dengan tertuang dalam naskah
perjanjian hibah daerah (NPHD).

Bukti-bukti pengeluaran kami simpan untuk dipergunakan sebagai

pertanggungjawaban dan pendukung kepada aparat yang sewaktu-waktu
memeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua Pengempon Pura Kahyangan

Penataran Guminten, Br. Dinas
Guminten, Desa Sidemen, Kec.
Sidemen, Kab. Karangasem

( I Nyoman Alit )
 LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG
NOMOR : 08/PKPG/ /2022

Jumlah Hibah
Uraian
Jumlah Hibah Yang
No. Jenis Hibah No. Penggunaan Ket
Yang Diterima Dipergunakan
Hibah
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 Belanja hibah Rp. 50.000.000,- 1 Pembangunan Rp.40.000.000
kepada pondasi bale
Pengempon Pura kulkul (bahan
Kahyangan batu tabas)
Penataran
Guminten, Br.
Dinas 2 Pembelian Rp. 10.000.000
Guminten, Desa Kulkul
Sidemen, Kec.
Sidemen, Kab.
Karangasem
Rp. 50.000.000,- Rp. 50.000.000,-

Mengetahui Karangasem, …………………….

Ketua Bendahara

(I Nyoman Alit) (I Wayan Putra)