PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. Rahadi Usman, Kecamatan Matan Hilir Selatan, Kab. Ketapang
Email : uptd.pusk.seibesar@gmail.com

Sungai Besar, 20 September 2022

Nomor : P / 2718 / TU / 440 / IX / 2022
Lampiran :- Kepada
Perihal : Proposal
Perihal : Permohonan Peningkatan Yth. Kepala Desa Sungai Besar
Jln. Medan Sepakat.
Di-
TEMPAT

Dengan hormat,

Puji syukur kita panjatkan kehadirat tuhan YME, semoga dalam setiap langkah dalam
kehidupan kita selalu memberikan manfaat terhadap sesama manusia.

Sehubungan dengan Antisipasi pasien ODGJ di Desa Sungai Besar yang memerlukan
penanganan terutama saat pasien di rujuk ke rumah sakit jiwa yang tentunya memerlukan biaya,
maka dari itu kami selaku Penanggung Jawab Program jiwa Puskesmas Sungai Besar memohon
kepada Bapak Kepala Desa Sungai Besar untuk dapat menganggarkan pada Tahun Anggaran
2023 sebesar Rp. 4.600.000,- ( 1 Kasus) untuk biaya penanganan pasien ODGJ yang akan di rujuk,
dengan estimasi biaya sebagai berikut :

1. Uang Harian 1 orang x 4 hari x Rp. 400.000 = Rp. 1.600.000

2. Biaya Transport Ketapang – Pontianak – Singkawang PP 1 kali = Rp. 2.000.000
3. Biaya Penginapan 2 Hari x Rp. 500.000 = Rp. 1.000.000
Total = Rp.4.600.000,

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas segala perhatian dan bantuan yang sangat
kami harapkan di ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Plh. Kepala Puskesmas Sungai Besar Penangung jawab Program
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Anselmus Junaidi, A.Md.Kep YENI AFRIYANTI, A.Md.Kep

Nip. 19710909 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. Rahadi Usman, Kecamatan Matan Hilir Selatan, Kab. Ketapang
Email : uptd.pusk.seibesar@gmail.com

Sungai Besar, 20 September 2022

Nomor : P / 2718 / TU / 440 / IX / 2022
Lampiran :- Kepada
Perihal : Proposal
Perihal : Permohonan Peningkatan Yth. Kepala Desa Sungai Pelang
Jln. Medan Sepakat.
Di-
TEMPAT

Dengan hormat,

Puji syukur kita panjatkan kehadirat tuhan YME, semoga dalam setiap langkah dalam
kehidupan kita selalu memberikan manfaat terhadap sesama manusia.

Sehubungan dengan Antisipasi pasien ODGJ di Desa Sungai Pelang yang memerlukan
penanganan terutama saat pasien di rujuk ke rumah sakit jiwa yang tentunya memerlukan biaya,
maka dari itu kami selaku Penanggung Jawab Program jiwa Puskesmas Sungai Besar memohon
kepada Bapak Kepala Desa Sungai Pelang untuk dapat menganggarkan pada Tahun Anggaran
2023 sebesar Rp. 4.600.000,- ( 1 Kasus) untuk biaya penanganan pasien ODGJ yang akan di rujuk,
dengan estimasi biaya sebagai berikut :

1. Uang Harian 1 orang x 4 hari x Rp. 400.000 = Rp. 1.600.000

2. Biaya Transport Ketapang – Pontianak – Singkawang PP 1 kali = Rp. 2.000.000
3. Biaya Penginapan 2 Hari x Rp. 500.000 = Rp. 1.000.000
Total = Rp.4.600.000,

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas segala perhatian dan bantuan yang sangat
kami harapkan di ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Plh. Kepala Puskesmas Sungai Besar Penangung jawab Program
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Anselmus Junaidi, A.Md.Kep YENI AFRIYANTI, A.Md.Kep

Nip. 19710909 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. Rahadi Usman, Kecamatan Matan Hilir Selatan, Kab. Ketapang
Email : uptd.pusk.seibesar@gmail.com

Sungai Besar, 20 September 2022

Nomor : P / 2718 / TU / 440 / IX / 2022
Lampiran :- Kepada
Perihal : Proposal
Perihal : Permohonan Peningkatan Yth. Kepala Desa Sungai Jawi
Jln. Medan Sepakat.
Di-
TEMPAT

Dengan hormat,

Puji syukur kita panjatkan kehadirat tuhan YME, semoga dalam setiap langkah dalam
kehidupan kita selalu memberikan manfaat terhadap sesama manusia.

Sehubungan dengan Antisipasi pasien ODGJ di Desa Sungai Jawi yang memerlukan
penanganan terutama saat pasien di rujuk ke rumah sakit jiwa yang tentunya memerlukan biaya,
maka dari itu kami selaku Penanggung Jawab Program jiwa Puskesmas Sungai Besar memohon
kepada Bapak Kepala Desa Sungai Jawi untuk dapat menganggarkan pada Tahun Anggaran 2023
sebesar Rp. 4.600.000,- ( 1 Kasus) untuk biaya penanganan pasien ODGJ yang akan di rujuk,
dengan estimasi biaya sebagai berikut :

1. Uang Harian 1 orang x 4 hari x Rp. 400.000 = Rp. 1.600.000

2. Biaya Transport Ketapang – Pontianak – Singkawang PP 1 kali = Rp. 2.000.000
3. Biaya Penginapan 2 Hari x Rp. 500.000 = Rp. 1.000.000
Total = Rp.4.600.000,

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas segala perhatian dan bantuan yang sangat
kami harapkan di ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Plh. Kepala Puskesmas Sungai Besar Penangung jawab Program
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Anselmus Junaidi, A.Md.Kep YENI AFRIYANTI, A.Md.Kep

Nip. 19710909 199102 1 002
 TANDA TERIMA SURAT

NAMA
NO SURAT YANG DI KIRIM TANGGAL TANDA TANGGAN
PENERIMA

1 Proposal biaya Rujuk Pasien ODGJ

Proposal biaya Rujuk Pasien ODGJ

2

Proposal biaya Rujuk Pasien ODGJ

3