PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)

LILIK HERAWATI, S.Tr.Keb

Kp. Tamansari RT 002 RW 003 Kelurahan. Tamanjaya Kecamatan. Tamansari Kota Tasikmalaya
e-mail: lilikherawati939@gmail.com

PERSETUJUAN PELAYANAN ASUHAN PERSALINAN

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur/ Kelamin :
Alamat :
Bukti identitas/ KTP :

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/ Suami/ Keluarga dari penderita:
Nama :
Umur/ Kelamin :
Alamat :
Bukti identitas/ KTP :
Dirawat di :
Nomor rekam medik :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan
PERTOLONGAN PERSALINAN dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami memberikan
P E R S E T U J U A N / P E N O L A K A N*
sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan pelayanan PERSALINAN. Pernyataan ini kami buat dengan penuh
kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang
berhubungan dengan tindakan tersebut maka saya tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Tasikmalaya, Tgl ........ Bulan…………. Tahun…….
Yang Memberi Penjelasan Yang Menerima Penjelasan
Bidan,

Hj. Lilik Herawati, S.ST (………………………………...)

NIP. 197405162000122003
Mengetahui,
Saksi – saksi

(………………………………...) (………………………………...)