SURAT PERNYATAAN

1. Suami

Nama : Abdul Fatah

Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 12-10-1978

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status : Tidak Kawin

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Perum Sirnagalih RT.002/007 Ds.sirnagalih Indihiang

2. Istri

Nama : Nia Kurniawati

Tempat/Tgl.Lahir : Tasikmalaya, 11-08-1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Tidak Kawin

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Rancahaur RT.001/011 Kel.Tamanjaya Kec.Tamansari

Kota Tasikmalaya

Bahwa kami diatas telah resmi melaksanakan pernikahan sar’i yang diwakili oleh ayah kandung yang
bernama …………………. Dan disaksikan oleh para saksi dengan maskawin berupa …………………

Pada hari ………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya ,………………

Wali Nikah Saksi Yang membuat Pernyataan

( Suami ) ( Istri )