Kepada

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Kepala Dinas Kesehatan

( SIP ) Kabupaten Sidrap
di -
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr.Endang Larasati
Alamat : Pangkajene
Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 19 Juli 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 8 Desember 1994
Nomor STR : 3321100316037431
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk
tempat praktik yang ke 3 dengan alamat JL.Lanto Daeng Pasewang No.60 Kel Pangkajene
Kec.Maritenggae Kab.Sidrap

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto Copi STR

2. Foto Copi Ijazah
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm
6. Surat Izin Pelayanan Kesehatan dari Pimpinan RSU Anugrah

Demikian atas perhatian Bpk / Ibu kami ucapkan terima kasih

Pangkajene, 19 Desember 2016

Pemohon.

dr.Endang Larasati
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr.Endang Larasati

Alamat : Pangkajene
Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 19 Juli 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 8 Desember 1994
Nomor STR : 3321100316037431

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : RSUD Nene Mallomo Kab.Sidrap

Alamat : JL. Wolter Monginsidi No.234 Kel.Pangkajene, Kab.Sidrap

2. Nama Sarana Kesehatan : Peraktek Dokter Umum

Alamat : JL. Jendral Sudirman No 238 Kel.Pangkajene, Kab.Sidrap

3. Nama Sarana Kesehatan : RSU Anugrah Kab.Sidrap

Alamat : JL. Lanto Daeng Pasewang No.60 Kel.Pangkajene
Kec.Maritengngae Kab.Sidrap

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkajene, 19 Desember 2016

Pemohon.

dr.Endang Larasati