Kepada Yth.

:
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sragen
di S R A G E N
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TEGUH ARIWIBOWO
Umur : ± 30 Tahun
Pekerjaan : Pegawai PPAT
Nomor KTP : 3314013007910001
Alamat : Kaliyoso, RT/RW. 004/001, Jetiskarangpung, Kalijambe, Sragen
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : AGUS SUGIARTO
Umur : + 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3172052904850009
Alamat : Jl. Pademangan VIII, RT/RW 015/010, Pedemangan Timur,
Pemdemangan, Jakarta Utara
Berdasar surat kuasa Nomor ……………..........................tanggal ……………….……
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbit Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan
Atas bidang tanah hak / tanah negara
Terletak di …………………………………………………………………………
Desa / Kelurahan: Ngandul
Kecamatan : Sumberlawang
Kabupaten : Sragen
Nomor Hak : 02804
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampirkan :
1. SHM Asli Nomor : 02804/Ngandul
2. Fotocopy KTP PPAT Irene Mandasari Karina Yasya, Sh, MKn.
3. ………………………………………………………………………………
Sragen, ………………………………
Hormat Kami,

TEGUH ARIWIBOWO
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SUGIARTO

Umur : + 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3172052904850009
Alamat : Jl. Pademangan VIII, RT/RW 015/010, Pedemangan Timur,
Pemdemangan, Jakarta Utara
Dengan ini memberi kuasa dengan Hak Subtitusi kepada :
Nama : IRENE MANDASARI KARINA YASYA, S.H., M.Kn
Tempat, tanggal lahir : Magelang, 18 Oktober 1984
Pekerjaan : PPAT Kabupaten Sragen
Alamat : Sidomulyo, RT / RW 014/000, Ngandul, Sumberlawang,
Sragen
Dan/Atau :
Nama : TEGUH ARIWIBOWO
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 30 Juli 1991
Pekerjaan : Pegawai PPAT
Alamat : Kaliyoso, RT/RW 004/001, Jetiskarangpung, Kalijambe,
Sragen
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi kuasa mengurus / memproses :
1. Pengecekan Sertifikat
2. Pengalihan Hak
Di Kantor Pertanahan Kabupaten Sragen, Atas :
Tanah Pekarangan/ Tegal Hak Milik No : 02805, Desa Ngandul, Kecamatan
Sumberlawang,
Kabupaten Sragen
Untuk kepada penerima kuasa diberi hak dan kewenang menghadap dimana perlu
kepada pejabat-pejabat yang berwenang, akan tetapi tidak terbatas pada Kepala
Kantor Pertanahan Kabupaten Sragen, menandatangani surat-surat, mengambil dan
menerima Sertifikat Asli, membayar biaya-biaya yang diperlukan serta melakukan
segala tindakan guna tercapainya maksud dan tujuan tersebut diatas. Demikian surat
kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sragen, ………………………………
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

TEGUH ARIWIBOWO AGUS SUGIARTO

Mengetahui
Pejabat Pembuat Akta Tanah
Kabupaten Sragen

IRENE MANDASARI KARINA YASYA, S.H., M.Kn.