Saini Bedagung

Lampiran 13
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Pekalongan
Di-
Pekalongan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ATFIYANI SUCI AMELIA
Umur : 21 Tahun 21 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Notaris Karyawan Notaris
Nomor KTP : 3326164301000061 3326165012990021
Alamat : Petukangan, Wiradesa Petukangan, Wiradesa, Pekalongan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 3326024803840004
Alamat : Sijaha, RT.002/RW.002, Kel. Bedagung, Kec. Paninggaran, Kab. Pekalongan
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : .............................................. Tanggal : ............................... dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hah Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Perriindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. InformasiNilai Tanah
15. Pencatatan ……………………………….
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di : Jawa Tengah
Desa / Kelurahan : Bedagung
Kecamatan : Paninggaran
Kabupaten : Pekalongan
Nomor Letter C : 243
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Kutipan C
2. Surat Kuasa
3. Fc KTP dan KK
4. Fc PBB
Hormat kami
ATFIYANI SUCI AMELIA

NOTARIS
RISA NILAWATI, S.H., M.Kn.
Jl. Raya Bojong Minggir No.657 Bojong, Pekalongan.
Telp : 0285 448 3005, E-mail : risanilawati_notaris@yahoo.com
Pekalongan, 21 April 2022
Nomor : 447/N/IV/PKL/2022
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Daftar Ukur
Kepada Yth:
Kepala Kantor Pertanahan Kab. Pekalongan
Jl. Wiroto Nomor 17 A, Wiradesa
Wiradesa
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,saya RISA NILAWATI, S.H.,M.Kn Pejabat Pembuat Akta Tanah
(PPAT) di Kabupaten Pekalongan, dengan ini mengajukan permohonan Daftar Ukur :
1. Letter C Nomor : 243/Bedagung dan tercatat atas nama: DAIPAH.
Demikian untuk dapat diterima dengan baik, Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.
Notaris Kabupaten Pekalongan
( RISA NILAWATI, S.H.,M.Kn.)

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Nomor KTP : 3326024803840004
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nomor KTP : 3326164301000061 3326165012990021
----------------------------------------------------------------K H U S U S-----------------------------------------------------
untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemberi Kuasa melakukan permohonan :
Pendaftaran Daftar Ukur hak atas :
1. Letter C Nomor : 243/Bedagung tercatat atas nama DAIPAH.
Untuk keperluan tersebut menghadap dimana perlu, memberikan keterangan dan pemberitahuan, membuat
dan menandatangani surat-surat yang diperlukan untuk itu, membayar biayanya dan untuk itu meminta tanda
bukti pembayarannya, menerima sertipikatnya dan untuk itu memberikan tanda bukti penerimaannya,
singkatnya melakukan segala sesuatu yang dianggap baik untuk menyelesaikan urusan tersebut, tanpa ada
tindakan yang dikecualikan.
Penerima kuasa, Pemberi kuasa,
ATFIYANI SUCI AMELIA SAINI
Pejabat Pembuat Akta Tanah
RISA NILAWATI,S.H.M.Kn
Lampiran 13
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Di-
Pekalongan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nomor KTP : 3326164301000061 3326165012990021
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Nomor KTP : 3326024803840004
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : .............................................. Tanggal : ............................... dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hah Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Perriindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. InformasiNilai Tanah
15. Pencatatan ……………………………….
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di : Jawa Tengah
Nomor Letter C : 243
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Kutipan C
2. Surat Kuasa
3. Fc KTP dan KK
4. Fc PBB
Hormat kami
ATFIYANI SUCI AMELIA

NOTARIS
RISA NILAWATI, S.H., M.Kn.
Jl. Raya Bojong Minggir No.657 Bojong, Pekalongan.
Telp : 0285 448 3005, E-mail : risanilawati_notaris@yahoo.com
Nomor : 448/N/IV/PKL/2022
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Konversi
Kepada Yth:
Kepala Kantor Pertanahan Kab. Pekalongan
Jl. Wiroto Nomor 17 A, Wiradesa
Wiradesa
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,saya RISA NILAWATI, S.H.,M.Kn Pejabat Pembuat Akta Tanah
(PPAT) di Kabupaten Pekalongan, dengan ini mengajukan permohonan Konversi :
1. Letter C Nomor : 243/Bedagung dan tercatat atas nama: DAIPAH.
Demikian untuk dapat diterima dengan baik, Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.
Notaris Kabupaten Pekalongan
( RISA NILAWATI, S.H.,M.Kn.)
SURAT KUASA
Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Nomor KTP : 3326024803840004
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nomor KTP : 3326164301000061 3326165012990021
----------------------------------------------------------------K H U S U S-----------------------------------------------------
untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemberi Kuasa melakukan permohonan :
Pendaftaran Konversi hak atas :
1. Letter C Nomor : 243/Bedagung tercatat atas nama DAIPAH.
Untuk keperluan tersebut menghadap dimana perlu, memberikan keterangan dan pemberitahuan, membuat
dan menandatangani surat-surat yang diperlukan untuk itu, membayar biayanya dan untuk itu meminta tanda
bukti pembayarannya, menerima sertipikatnya dan untuk itu memberikan tanda bukti penerimaannya,
singkatnya melakukan segala sesuatu yang dianggap baik untuk menyelesaikan urusan tersebut, tanpa ada
tindakan yang dikecualikan.
Penerima kuasa, Pemberi kuasa,
ATFIYANI SUCI AMELIA SAINI
Pejabat Pembuat Akta Tanah
RISA NILAWATI,S.H.M.Kn
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DESA BEDAGUNG
KECAMATAN PANINGGARAN
Alamat : Desa Bedagung Kec Paninggaran Kab Pekalongan
SURAT KETERANGAN PERWALIAN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………..
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..……………………………………..
……………………………………..……………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa Letter C dengan no. 243, dengan Persil 38, Kelas D I, dengan seluas 200
m2 atas nama SAINI, yang diperoleh dengan Hibah yang dilaksanakan oleh Saya DAIPAH (Orang tua dari
SAINI) pada tahun 1995, Karena pada saat itu SAINI masih berusia 11 tahun/ belum cukup umur.
Demikian surat keterangan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa Bedagung
WARNING
TURUNAN
KUTIPAN DAFTAR BUKU C
DESA/KELURAHAN : Bedagung KECAMATAN : Paninggaran

Nama pemilik tanah : DAIPAH No. : 243 Tempat tinggal : Bedagung
SAWAH TANAH KERING
Nomor Menurut daftar

Nomor Menurut Daftar perincian
persil perincian
persil dan Sebab dan Sebab dan
Klas Desa
Klas Desa
Luas dan Luas

huruf Pajak tanggal Pajak tanggal
Milik huruf Milik
bagian perubahan perubahan
bagian
persil ha da Rp. S ha da Rp S
persil
0.020 Tanggal 24-

38 DI 03-1980
Waris dari 71
Tanggal 05-
0.020 04-1995
38 DI
Hibah ke
Saini
Turunan telah sesuai dengan “Daftar Asli”

Pekalongan, tgl. 21 April 2022
Kepala Desa/Kelurahan Bedagung
WARNING
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : 140/15/146/X2021
Yang bertanda tangan dibawah ini WARNING Kepala Desa / Kelurahan Bedagung Kecamatan Paninggaran
Kabupaten Pekalongan dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : ...................................... Kabupaten : Pekalongan
RT / RW : 000 / 00 NIB : 11.31. …………………………
Blok : ...................................... L u a s : 150 m2
Desa/Kel. : Bedagung Jenis tanah : Tanah Kering
Kecamatan : Paninggaran Dipergunakan untuk : Tempat tinggal
Dengan batas-batas :
Utara : Suhadi Selatan : Casmani
Timur : Pardi Barat : Sahri
Yang tertulis dalam buku C Desa No.243 Persil 38 Klas D.I adalah sebagai berikut :
1. Tanah tersebut statusnya adalah tanah yasan yang telah dipungut pajak hasil bumi turun temurun sejak
sebelum tanggal 24 September 1960
2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa, baik sengketa batas maupun sengketa pemilikan, serta tidak dalam
sitaan
3. Tanah tersebut belum pernah didaftarkan di Kantor Pertanahan / belum ada tanda bukti Hak berupa
sertipikat
4. Tanah tersebut terakhir dimiliki / dikuasai oleh : SAINI
Dengan riwayat kepemilikan tanah sebagai berikut : **)
DIMILIKI / DASAR TERBIT
NO TAHUN KETERANGAN
DIKUASAI PEROLEHAN NO. C PERSIL KLAS
1. Sebelum tanggal Tarsa a C Asal 38 38 DI 1.610 M2
24 Sept. 1957 Karngat
2. 23 Maret 1969 Waris dr C. 38 71 38 DI 1.610 M2

Muryati Dadi
3. 24 Februari 1990 Beli dr C 71 243 38 DI 200 M2

Daipah
4. 25 April 1995 Hibah dr C 243 243 38 DI 200 M²

Saini
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

*) Coret yang tidak diperlukan
**) Riwayat kepemilikan tanah diisi sampai dengan kepemilikan terakhir
Catatan :
Dalam mengisi data, apabila pada halaman ini tidak memenuhi dapat
menggunakan halaman sebaliknya dengan dibubuhi cap dan tanda tangan
Kepala Desa seperti halnya pada halaman ini.
WARNING
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tengan dibawah ini:
Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Nomor KTP : 3326024803840004
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletakdi:
Jalan : ..................................................................................................................
RT/RW : 000 / 00
NIB : 11.31........................................................................................................
Status Tanah : Tanah Kering
Dipergunakan untuk :
Batas - batas tanah :
Utara : Suhadi Selatan : Casman
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Hibah sejak tahun 1995 yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila temyata pemyataan ini tidak benarsaya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. Nama : CASMAN
Umur : 36 Tahun
Alamat : Dk. Bedagung, RT 002/RW 001, Desa Bedagung, Kec. Paninggaran
2. Nama : ARI MUNANDAR
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Bedagung, RT 002/RW 001, Desa Bedagung, Kec. Paninggaran
Saksi – saksi : Pekalongan, 21 April 2022

1. RASDI ( .................................... ) Yang membuat pemyataan,
Materai,-
2. ROKHMAN ( .....................................)
SAINI
Mengetahui
WARNING
Drs. M. MALADZI
ModelC
BERITA ACARA KESAKSIAN
Pada hari ini Kamis tanggal 21 April 2022 kami yang bertanda tangan/ cap jempol dibawah ini:
1. Nama : CASMAN
Umur : 36 Tahun
Alamat : Dk. Bedagung, RT 002/RW 001, Desa Bedagung, Kec. Paninggaran
2. Nama : ARI MUNANDAR

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Bedagung, RT 002/RW 001, Desa Bedagung, Kec. Paninggaran
Dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah ) bahwa :
1. Sebidang tanah Hak Milik Adat No.C/Verponding lndonesia/SPPT No.: 243 Persil 3Klas D.I / Tanah
Negara*) seluas: 200 m2 yang terletak di Jl ................................................................. RT 000 RW 00 Desa
Bedagung Kecamatan Paninggaran Kabupaten Pekalongan dengan batas-batas:
benar - benar secara fisik dimiliki / dikuasai oleh :
Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Nomor KTP : 3326024803840004
2. Kepemilikan / penguasaan tanah tersebut berdasarkan : Jual beli / Hibah / Warisan /

………………………….*) dilaksanakan secara lisan /tertulis yang tanda buktinya hilang *) berasal dari
Saudara : Daipah Tahun 1995
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyataan yang
bersangkutan guna mengajukan permohonan sertiflkat Hak Atas Tanah.
Yang memberi kesaksian

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan 1. CASMAN ( .............................. )
2. ARI MUNANDAR ( .............................. )
WARNING
Drs. M. MALADZI
*) Coret yang tidakperlu
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan/capjempol dibawah ini:

Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Nomor KTP : 3326024803840004
Dengan ini kami menyatakan sebenarnya hal - hal sebagai berikut:

1. Bahwa saya memiliki / menguasai sebidang tanah dengan C /Verponding Indonesia / SPPT No. : 243
Persil 38 Klas D.I luas 200 m2, yang kami peroleh berdasar jual beli / warisan / hibah
.................................................. dengan bukti (Akte PPAT / Segel / Kwitansi / Berita Acara Kesaksian)
tanggal ..................................................... No ................................................... terletak di Desa/Kelurahan
Bedagung Kecamatan Paninggaran Kabupaten Pekalongan, dengan batas-batas:
2. Bahwa Pemohon dan para pemilik yang terdahulu telah menguasai tanah tersebut selama 20 tahun
berturut-turut dengan itikad baik.
3. Bahwa tanah yang dimohonkan sertipikat, belum bersertipikat.
4. Bahwa fisik tanah yang dimohon secara nyata kami kuasai dan kami pergunakan sendiri.
5. Bahwa tanah yang dimohonkan tidak dalam sengketa (tidak dalam bentuk kepemilikan maupun sengketa
batas tanah).
6. Bahwa tanah yang dimohon tidak dijaminkan hutang kepada siapapun juga.
7. Bahwa tanah yang dimohon bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
8. Bahwa apabila kami memalsukan isi pernyataan ini, kami bersedia dituntut dimuka hakim baik secara
pidana maupun perdata, karena memberikan keterangan palsu.
Demikian suratpemyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai lampiran
permohonan kami memperoleh sertipikat hak atas tanah.
Saksi Pekalongan, tgl. 21 April 2022
1. CASMAN ( ........................ ) Pemohon
2. ARI MUNANDAR ( ........................ ) MeteraiRp. 6.000,-
SAINI
Mengetahui
WARNING
Drs. M. MALADZI
GAMBAR / SKET BIDANG TANAH
Yang terletak Di : Jawa Tengah
Jalan :
RT / RW : 000 / 00
Untuk Keperluan : Permohonan Pengukuran
Sebidang, Pemecahan, Pemisahan, Hak Atas Tanah :

- No. Letter C. 243 Persil 38 Klas D I Luas 200 m2
- Sertipikat HM / HGB / HGU / HPL / HP *) No. : ..............................Luas ......................... m 2
Suhadi
Sahri Pardi
Casmani

Pemohon
SAINI
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
MENERIMA LUAS HASIL PENGUKURAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Nomor KTP : 3326024803840004
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di:
J alan : ..................................................................................................................
RT / RW : 000 / 00
Desa/Kelurahan : Bedagung
Dipergunakan :
Menyatakan :
1. Bahwa saya menerima pemasangan / penetapan tanda batas

2. Bahwa saya bersedia menerima luas tanah hasil pengukuran
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan,
apabila Surat Pernyataan ini tidak benar kami bersedia menerima sanksi baik perdata maupun pidana.

Yang membuat pernyataan
Meterai Rp. 6.000,-
SAINI
Catatan *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENETAPAN BATAS PEMASANGAN TANDA
BATAS DAN TIDAK DALAM SENGKETA
Nama : SAINI
Umur : 38 Tahun
Nomor KTP : 3326024803840004
Dengan ini menyalakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Ja1an : ...........................................................................................................................
RT / RW : 000 / 00
Desa/Kelurahan : Bedagung
Dipergunakan : Tempat Tinggal
Menyatakan :
1. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik sengketa batas maupun pemilikan
2. Bahwa status tanah adalah Milik Adat / Tanah Hak / Tanah Negara *)
Penetapan batas telah kami lakukan dan telah mendapat persetujuan pemilik yang berbatasan,
sebagai berikut:
No. Batas Nama Pemilik yang Berbatasan Tanda Tangan Keterangan

1. Utara Suharti
2. Timur Pardi
3. Selatan Casmani
4. Barat Sahri
3. Batas bidang tanah dengan status Tanah Negara telah sesuai dengan Site Plan / Advice Planning/
Aspek Tata Guna Tanah / Rekomendasi Bupati /Walikota *) tanggal....................................................
4. Bahwa tanda batas bidang tanah yang ditetapkan telah dipasang tanda batas berupa tugu beton/
besi / kayu
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan,
apabila Surat Pernyataan ini tidak benar kami bersedia menerima sanksi baik perdata maupun pidana.
Pekalongan, tgl. 10 Februari 2022
Saksi – saksi : Yang membuat pernyataan,
1. CASMAN ( ...........................................)
Meterai Rp. 6.000,-
SAINI
2. ARI MUNANDAR ( .......................................... )
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DAFTAR ISIAN 201
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PEKALONGAN
RISALAH PENYELIDIKAN RIWAYAT BIDANG TANAH

DAN
PENETAPAN BATAS
Di Desa/Kelurahan : Bedagung
Nomor: ...............................
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANGTANAH
Nomor Identifikasi Bidang (NIB) : 11.31........................................................................................................
LETAKTANAH
Jalan/Blok*) :..............................................................................................RT/RW: 000 / 00
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Saini Perorangan/Badan Hukum*)
KTP/NOPEN (Perorangan): 3326024803840004 Tgl. Lahir : 08-03-1984
Tempat Tinggal : Sijaha, RT.002/RW.002, Kel. Bedagung, Kec. Paninggaran, Kab. Pekalongan
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda TK. I, II / Desa / Kelurahan / BUMN *)
Akta Pendirian : No. ......................................................................... Tanggal................................................
Di daftar di Pengadilan Negeri................................................ Tanggal .......................... No. ...........................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertai lampiran, PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3. SKETSA BIDANG TANAH
Suhadi
Sahri Pardi
Casmani
4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

NAMA TETANGGA YANG TANDATANGAN PERSETUJUAN
BERKEPENTINGAN TETANGGA
1 Suhadi Utara :
2 Pardi Timur :
3 Casmani Selatan :
4 Sahri Barat :
* Coret yang tidak sesuai Halaman 1 dari 6

1. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH :
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :
1 Bukti-bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertifikat : HM/HGU/HGB/HPL/HP *)
Atas nama : ............................................. No. : ...................................... Tanggal ........................
Sertifikat : Ada / Tidak ada *)
b. Warisan :
Nama Pewaris : ..............................................................................................................................
Meninggal Thn. : ........................................................ di : ...............................................................
Surat Wasiat : Ada ** Tidak ada ** Keterangan Waris *** (buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian : Nama Pemberi Hibah :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ................................. No. Akta PPAT : .........................................
(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan) ***)
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ................................. No. Akta PPAT : .........................................
Nama PPAT : ................................................................................................
e. Pelelangan : Risalah lelang ** : Thn. :
Tempat dan nama kantor lelang :
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan ** No. : ................................. Tgl. : .....................................
Persyaratan : telah dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Perwakafan : Akte (pengganti *) Ikrar Wakaf ** : No.
Tanggal :
Nadzir :
h. Lain-lain, sebutkan : C Nomor 243, Persil No. 38, Klas D I L. 200 M2
2 Bukti Perpajakan :
a. Petok D/Letter, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan :
b. Pajak Hasil Bumi ** Tahun/tanggal :

Verponding/ Verponding Indonesia *** : Kantor yang menerbitkan :
c. IPEDA/PBB/SPPT *** : Tahun/tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
d. Lain-lain; sebutkan, bukti Tahun/tanggal :

dilampirkan :
**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan/keterangan terlampir
Halaman 2 dari 6
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Sebelum pada tahun 1957 dikuasai/dimiliki oleh Tarsa a Karngat
b. Berikutnya pada tahun 1969 oleh Muryati Dadi
c. Berikutnya pada tahun 1990 Oleh Daipah
d. Berikutnya pada tahun 1995 Oleh Saini
diperoleh dengan cara Hibah
e. Penggunaan tanah : Sawah :  Ladang :  Kebun:  Kolam ikan:  Perumahan: 
Industri:  Perkebunan :  Dikelola pengembang:  Lapangan umum: 
Penggembala ternak :  Dibiarkan: 
4. Bangunandiatastanah :
a. Jenisnya : Rumah hunian:  Gudang:  Kantor:  Bengkel:  Toko:  Pagar:  Rumah
ibadah: 
5. Status tanahnya:
a. Tanah dengan hak adat perorangan; Hak Milik Adat:  Hak Gogol :  Hak Sanggan: 
Hak Yayasan:  Hak Anggaduh:  Hak Pekulen: 
Hak Norowito : 
b. Tanah Negara HLP: Pemda Propinsi/Kabupaten*):
Dikuasai departemen:
Dikuasai secara perorangan:
Lain-lain, sebutkan:
c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah kuburan:  Tanah Pangonan:  Tanah pasar:
 Tanah Lapang:  Tanah kas desa : 
Lain-lain, sebutkan : C Nomor 243, Persil No. 38, Klas D I L. 200 M2

6. Beban-beban atas tanah
7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan)
8. Sengkcta atas lanah

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan)
b. Tidak ada sengketa
*) : Coret yang tidak perlu
Halaman 3 dari 6

B. YANG MENGUMPULKAN DATA : **) Mengetahui

YANG BERKEPENTINGAN / WAKILNYA
SAINI
III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS/KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN
TANAH/PANITIA "A"
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa:
1. Pemilik/yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanah adalah :

a. Tanah Hak : Milik :  HGB :  Hak Pakai : 
b. Bekas Tanah Adat Perorangan ; HMA :  Gogol tetap :  Pekulen:  Andarbeni : 
c. Tanah Bekas : Dikuasai langsung oleh nepara:  BUMN :  Instansi Pemerintah : *) Pemda
Tk. I, II :  Badan Otorita :  Desa/Kelurahan : ,
d. Lain- lain, Sebutkan :
Kopada yang menempati, yaitu............................................................ dapat/tidak dapat *) diusulkan
untuk diberi Hak Milik / HGB /HP
3. Pembebasan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :

4. Alat bukti yang diajukan: Lengkap :  Tidak lengkap: Tidak ada : 
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan atas bidang tanah dengan :
NIB : 11.31.
Dibuat : Pekalongan
Tanggal :
Oleh : Panitia “A”
KETUA :........................................................................... (.............................................)
ANGGOTA-ANGGOTA : 1......................................................................... (..............................................)
2. ........................................................................ (..............................................)
3. WARNING (..............................................)
4. ……………………………………………… (..............................................)
5. ........................................................................ (..............................................)
*) : Coret yang tidak perlu

**) : Untuk Sistematik oleh satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala seksi pengukuran pendaftaran Tanah/Panitia "A
Halaman 4 dari 6

IV SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian Singkat Sengketa/Sanggahan
a. Terdapat sengketa/sanggahan*) mengenai batas/pemilikan*) tanah antara yang berkepentingan
dengan ......................................................................... Gugatan ke Pengadilan telah diajukan / tidak
diajukan *)
b. Selama pengumuman ada/tidak ada*) yang menyanggah
c. Nama Penyanggah : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
d. Alasan penyanggah : .........................................................................................................................
Beserta surat buktinya : .........................................................................................................................
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian sengketa / sanggahan:
V. KESIMPULAN AKHIR KEPALAKANTORPERTANAHAN
1. Nama penulik / yang berkepentingan :

2. Status tanah : Tanah milik / tanah negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan. Dengan
Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal
................................................ hak atas tanah ini ditegaskan/
diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan pemegang
haknya ...................................................................................
tanpa catatan/dengan catatan ada keberatan (tidak ke
Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita
jaminan *)
b. Diproses melalui pengakuan/pemberian hak.
Pekalongan,...............................................................
Kepala kantor Pertanahan
(..............................................)
NIP.
Catatan: Coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan
* : Coret yang tidak sesuai
Halaman 5 dari 6

VI KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN
Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997
jo. SK Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal,............................................
Tentang pelaksaan pendaftaran tanah sistematik di....................................................................................
Serta memperhatikan kesimpulan Kantor Pertanahan Kabupaten Pekalongan
yang tercantum dalam daftar isian 201, maka:
1 Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ............................................................................ hak atas tanah ini ditegaskan konversinya
menjadi hak milik/diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak ..........................................................
tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan/ tanpa
sita jaminan*)
2 Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal .................................................. bidang tanah ini statusnya adalah :
TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati / menguasai nama ................................................................... dapat/tidakdapat
diusulkan untuk diberikan hak milik/ hak guna bangunan/ hak pakai.
3 Berdasarkan Berita Acara Kantor Pertanahan Kab./Kota .................................... jo. Pasal...........................

Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997
Tanggal ................................ dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor
............................. Tahun ..................... bidang tanah yang diuraikan pada D.I.201 ini ada dalam
SENGKETA, sehubungan dengan ini proses pensertifikatannya ditunda sampai diterbitkan Keputusan
Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti lebih kuat dan syah sehingga Keputusan ini harus diubah dan
disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Ditetapkan di Pekalongan pada tanggal .................................................

Kepala kantor Pertanahan
(..............................................)
NIP.
Catatan: - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih.

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih.
*) Coret yang tidak sesuai
Halaman 6 dari 6

Saini Bedagung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Saini Bedagung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 13

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : .............................................. Tanggal : ............................... dengan ini

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

ATFIYANI SUCI AMELIA

Pekalongan, 21 April 2022

1. Letter C Nomor : 243/Bedagung dan tercatat atas nama: DAIPAH.

Notaris Kabupaten Pekalongan

( RISA NILAWATI, S.H.,M.Kn.)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nama : ATFIYANI SUCI AMELIA

Pendaftaran Daftar Ukur hak atas :

1. Letter C Nomor : 243/Bedagung tercatat atas nama DAIPAH.

Pekalongan, 21 April 2022

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

ATFIYANI SUCI AMELIA SAINI

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : .............................................. Tanggal : ............................... dengan ini

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

ATFIYANI SUCI AMELIA

Pekalongan, 21 April 2022

1. Letter C Nomor : 243/Bedagung dan tercatat atas nama: DAIPAH.

Notaris Kabupaten Pekalongan

( RISA NILAWATI, S.H.,M.Kn.)

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nama : ATFIYANI SUCI AMELIA

Pendaftaran Konversi hak atas :

1. Letter C Nomor : 243/Bedagung tercatat atas nama DAIPAH.

Pekalongan, 21 April 2022

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

ATFIYANI SUCI AMELIA SAINI

Pejabat Pembuat Akta Tanah

SURAT KETERANGAN PERWALIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Pekalongan, 21 April 2022

Kepala Desa Bedagung

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA/KELURAHAN : Bedagung KECAMATAN : Paninggaran

SAWAH TANAH KERING

Nomor Menurut daftar

Luas dan Luas

0.020 Tanggal 24-

Turunan telah sesuai dengan “Daftar Asli”

Kepala Desa/Kelurahan Bedagung

2. 23 Maret 1969 Waris dr C. 38 71 38 DI 1.610 M2

3. 24 Februari 1990 Beli dr C 71 243 38 DI 200 M2

4. 25 April 1995 Hibah dr C 243 243 38 DI 200 M²

Pekalongan, tgl. 21 April 2022

Saksi – saksi : Pekalongan, 21 April 2022

BERITA ACARA KESAKSIAN

2. Nama : ARI MUNANDAR

2. Kepemilikan / penguasaan tanah tersebut berdasarkan : Jual beli / Hibah / Warisan /

Yang memberi kesaksian

2. ARI MUNANDAR ( .............................. )

Yang bertanda tangan/capjempol dibawah ini:

Dengan ini kami menyatakan sebenarnya hal - hal sebagai berikut:

2. ARI MUNANDAR ( ........................ ) MeteraiRp. 6.000,-

Sebidang, Pemecahan, Pemisahan, Hak Atas Tanah :

Pekalongan, 21 April 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Bahwa saya menerima pemasangan / penetapan tanda batas

Pekalongan, 21 April 2022