Surat Pernyataan Ahli Waris

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Ahli Waris atau para Ahli Waris dari Almarhum HARIYONO dan Almarhumah
ATIM ROCHMAH dengan ini menerangkan bahwa Bapak HARIYONO dan Ibu ATIM ROCHMAH telah meninggal dunia pada
tanggal 15 Mei 2019 dan 25 Mei 2018 di RUMAH – SURABAYA. Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Dinoyo Sekolahan 2/40
C RT.008 RW.004 Kel. Keputran Kec. Tegalsari – Surabaya.

Almarhumah ATIM ROCHMAH semasa hidupnya pernah menikah sah satu (1) kali dengan laki-laki yang bernama
Almarhum HARIYONO, lahir di Surabaya, 06 Desember 1960, Kewarganegaraan Indonesia.

Almarhumah dari pernikahan tersebut di atas mempunyai anak/keturunan/Ahli Waris sebanyak 2 (dua) orang masing-
masing bernama:

1. Nama : Wahyu Abi Pratama (Anak Kandung)

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 30 Desember 1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dinoyo Sekolahan 2/40 C

2. Nama : Atika Cahyani Putri (Anak Kandung)

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 31 Mei 2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dinoyo Sekolahan 2/40 C

Almarhumah tidak mempunyai anak/keturunan/Ahli Waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana
tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya di atas kertas bermaterial cukup dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila di kemudian hari keterangan dan pernyataan kami
tidak benar maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintahan
terlepas dari segala sesuatu tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggung jawab kami selaku Ahli Waris, selanjutnya untuk di
ketahui dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
 Surabaya, 4 Juli 2022

Para Ahli Waris

1. Wahyu Abi Pratama (Anak Kandung)

2. Atika Cahyani Putri (Anak Kandung)

Saksi-saksi
1. Nama : Andreas Supadmo
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 23 September 1956
Alamat : Dinoyo Sekolahan 2/40 C

2. Nama : Ardiansyah Nasution

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 18 Maret 1980
Alamat : Dinoyo Sekolahan 1/48

Mengetahui,

Ketua RW. 004 Atau Jajaran Pengurus Lain nya Ketua RT. 008 Atau Jajaran Pengurus Lain nya
Kelurahan Keputran Kelurahan Keputran