SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anik Isa, SE.

Tempat / tgl. lahir
Pekerjaan / jabatan
Kewarganegaraan
No. KTP
Alamat / tempat tinggal
: Surabaya, 26 Oktober 1967
: Wiraswasta
: Indonesia
: 3578096610670006
: Perum. Taman Pondok Jati AM/8-9, Taman, Sidoarjo

Yang selanjutnya menyatakan sebagai penjamin/penanggung jawab, dengan hormat mengajukan

permohonan perpanjangan kitas.

Untuk orang asing yang bersangkutan di bawah ini:

Nama : Hiroshi Osawa

Tempat / tgl. Lahir
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Paspor No.
Alamat negara Asal
Pengikut / hubungan
Alamat di Indonesia
: Chiba, 1 Juli 1936
: Jepang
:-
: TZ1229599 / 15-01-2028
: Jepang
: Suami Ikut Istri
: Perum Taman Pondok Jati AM/8-9, Taman, Sidoarjo

Dan sebagai penjamin/penanggung jawab yang bertanggung jawab terhadap

1. Hal ihwal keberadaan serta kegiatan orang asing yang bersangkutan selama berada di
Indonesia;
2. Setiap perubahan status sipil, status Keimigrasian, dan perubahan alamat;
3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan orang asing yang
bersangkutan selama di Indonesia hingga pemulangannya ke Negara asalnya.

Demikian surat permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari keterangan di atas ternyata tidak benar, maka kami sebagai penjamin bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, 7 Januari 2019

Pemohon / Penjamin

Materai Rp. 6000

(Anik Isa, SE.)

 Catatan: Dalam penjamin adalah lembaga, perusahaan, yayasan berbadan hokum, maka yang bertindak sebagai pemohon dan
penjamin adalah pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa