SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Achmad Ikrom

Tempat/ Tgl Lahir : Rembang, 30-06-1978
Pekerjaan/ Jabatan : Dosen
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3201013006780009
Alamat : Pabuaran Asri 2 Blok A.22 NO.12 RT. RW / 007/010, Desa
Harapanjaya, Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor,
Jawa Barat
Yang selanjutnya menyatakan sebagai penjamin/penanggung jawab, dengan hormat
mengajukan permohonan Izin Tinggal Terbatas Selama 2 (dua) Tahun,
Untuk orang asing yang bersangkutan di bawah ini:

Nama : Nuraihan Kani

Tempat/ Tgl Lahir : Narathiwat, 27 Juli 1999
Kewarganegaraan : Thailand
Pekerjaan/ Jabatan : Mahasiswa
No. Paspor : AB1492319
Alamat Negara Asal : 162/2 M.5 T. Lubusawo, A. Bachok, C. Narathiwat:
Pengikut/ Hubungan Mahasiswa
Alamat di Indonesia : Pon.Pes Mahasiswa Nahdlatul Ulama UNUSIA JAKARTA
Jl. Parung Hijau Kampung Hambulu, Ds. Pondok Udik,
Kemang – Bogor - Jawa Barat Rt. 01/ Rw.07

Dan sebagai sponsor/penjamin yang bertanggung jawab terhadap :

1. Hal ihwal keberadaan serta kegiatan orang asing yang bersangkutan selama
berada di Indonesia;
2. Setiap perubahan status sipil, status Keimigrasian, dan perubahan alamat;
3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan
orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia hingga pemulangannya
ke Negara asal.

Demikian surat permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila di kemudian hari keterangan diatas ternyata tidak benar, maka kami sebagai
sponsor/penjamin bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Bogor, 24 Februari 2019

Pemohon / Penjamin

ACHMAD IKROM, S.Hi