SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Jorge Da Cruz soares
Tempat Dan Tanggal Lahir : Abo Cairedo 03 Juli
Kewarganegaraan : Republika Democratica De Timor-Leste (RDTL)
Institusi : Universitas Kadiri
Fakultas/ Jurusann : Ilmu Kesehatan / Farmasi
No. Paspor : 0082381C
Alamat di Indonesia : Jl.Selomangleng RT07/RW02 Kel.Pojok Kec.Mojoroto
kota Kediri.

Menyatakan bahwa selama menempuh studi di Indonesia saya akan:

1. Memantuhi peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia
2. Memantuhi peraturan, dan Tata Tertib yang berlaku di Universitas Kadiri
3. Tidak bekerja dan tidak meminta beasiswa pada pemerintah Indonesia

Apabila saya melanggar hal tersebut, saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan ang berlaku di Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebanar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Kediri 28 Januari 2023

Yang membuat pernytaan,

(JORGE DA CRUZ SOARES)

 SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Adelino Soares
Tempat Tanggal Lahir : Abo Cairedo 16 Agustos 1975
Kewarganegaraan : Republika Democratica De Timor-Leste (RDTL)
Agama : Katholik
Pekerjaan : Guru
Status : Menikah
Alamat : Suco Abo Waimatale, Sub-Distrito Quelikai, Distrito Baucau
Dengan Ini Menyatakan Bahwa :
Nama : Jorge Da Cruz Soares
Tempat Tanggal Lahir : Abo Cairedo 03 Juli 2002
Agama : Katholik
No. Paspor : 0081961C
Kewarganegaraan : Timor-Leste
Status : Mahasiswa
Alamat Tinggal : Jl.Selomangleng RT07/RW02 Kel.Pojok Kec.Mojoroto Kota
Kediri.

Anak tersebut benar-benar aktif kuliah di fakultas kesehatan Universitas Kadiri Indonesia maka
dengan ini kami selaku orangtua dapat membiayai sendiri tanpa menerima bantuan dari
siapapun. Bila kemudian hari ada hal-hal yang menyangkut perihal diatas, maka bersedia
ditindak lanjuit.
Demikian surat keterangan ini di buat degan penuh tangungjawab tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kediri 28 Januari 2023

Yang membuat pernytaan
(ADELINO SOARES)