FORMULIR PEMEGANG PROTEKSI AMAN

Nama Penanggung : PT Asuransi Harta Aman Pratama, Tbk.

Nama Pemegang Polis : PT HOME CREDIT INDONESIA

Nomor Polis : 16004-01-000

Nomor Tertanggung : 1395972

Nomor Kontrak : 4201687639

Nama Tertanggung : Nur Arin Paridah

Tanggal Lahir : 21/04/1978

Jenis Asuransi : Asuransi Kecelakaan Diri

Total Premi Per Bulan : Rp. 119.000,- (Biaya Proteksi sudah termasuk Premi Asuransi PT Asuransi
Harta Aman Pratama, Tbk)

Masa Asuransi : 24 bulan

Meninggal Dunia Cacat Tetap Total Rawat Inap

Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor) Kartu Identitas Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor)

Surat Keterangan Meninggal Dunia dari
Rumah Sakit
(KTP/SIM/Paspor)
Surat Keterangan Keluar dari Rumah Sakit
Surat Keterangan Dokter atas
Resume Medis dari Rumah Sakit Resume Medis, Hasil Pemeriksaan
Cacat Fisik, ditandatangani oleh Diagnostik dan kuitansi pembayaran selama
dokter perawatan
Buku Nikah/KK jika yang diklaim adalah
pasangan yang diasuransikan
Foto rontgen cacat tubuh dan
foto seluruh tubuh
Dan Dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung
PENGAJUAN KLAIM

Laporkan dan lengkapi dokumen klaim kamu dengan menghubungi Contact Center PT Asuransi Harta Aman

Kirim softcopy dokumen klaim ke : ppi.hci@asuransi-harta.co.id

Informasi status klaim kamu akan dikirim melalui email

Jika disetujui, klaim akan dibayarkan oleh Penanggung 7 hari kerja

Untuk keterangan lebih lanjut mengenai informasi produk, manfaat, layanan,

pengecualian manfaat, syarat pembatalan perlindungan, dapat dilihat pada website kami
di http://bit.ly/HCI_Aman, atau hubungi kami di:
PT Asuransi Harta Aman Pratama, Tbk.
021 574 6789
produk@asuransi-harta.co.id
 PERNYATAAN KESEHATAN

Nama Penanggung : PT Asuransi Harta Aman Pratama, Tbk

Nama Konsumen/Calon Tertanggung : Nur Arin Paridah
Nomor Kontrak : 4201687639

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya dan pasangan saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani;
2. Saya dan pasangan saya tidak memiliki gejala atau tidak dalam keadaan sakit berat/penyakit serius
(tumor/kanker,TBC/Paru-Paru, sesak nafas, asma, lumpuh, syaraf, gangguan mental, epilepsi ,gangguan
mental tekanan darah tinggi/rendah, jantung, stroke, kencing manis (DM), hypercholesterol, hati, kuning,
kelainan darah(anemia, leukemia, kencing batu, ginjal, prostat, hyperteroid, kelenjar gondok);
3. Saya dan pasangan saya tidak sedang dalam perawatan dokter/rumah sakit;
4. Saya dan pasangan saya tidak menderita cacat tubuh;
5. Saya dan pasangan saya tidak menggunakan narkotika/zat adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya; dan
6. Apabila ternyata pernyataan yang saya berikan ini tidak benar, maka Penangung berhak membatalkan
asuransi dan berhak membatalkan asuransi dan berhak tidak membayar klaim.

Penanggung dapat menggunakan pernyataan kesehatan ini untuk keperluan yang sah.

Jakarta Selatan, Tanggal: 27/07/2022.

389744

Nur Arin Paridah

 Ringkasan Program
Perlindungan Isi Rumah SANTAI

Terima kasih telah melindungi barang-barang di dalam rumahmu

menggunakan perlindungan SANTAI

Formulir Pemegang Perlindungan

Nama Penanggung : PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance, Tbk

Nama Pemegang Polis : PT Home Credit Indonesia
Nomor Perjanjian Pembiayaan : 4201687639
Nama Tertanggung : Nur Arin Paridah
Alamat Tempat Tinggal : Jl Kembang Turi No 18, RT 003 / RW 004, Jatimulyo, Lowokwaru, Malang, 65141.

Tanggal Mulai Perlindungan : 27/07/2022

Masa Perlindungan : 24 Bulan
Biaya Proteksi per Bulan : Rp.25.000,- (sudah termasuk Biaya akuisisi, operasional, pemasaran, pengembangan sistem dan imbal jasa PT
Home Credit Indonesia, serta premi Asuransi PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance, Tbk)

Santunan untuk tiap klaim yang disetujui : Rp.10.000.000,-

Manfaat Perlindungan

SANTAI melindungi segala bentuk perabotan dan peralatan rumah tangga serta isi rumah lainnya (tidak termasuk barang antik, perhiasan, emas,
uang, surat berharga, binatang, dan tumbuhan), dari risiko-risiko:

Kebakaran, ledakan, Kerusuhan, pemogokan, Angin topan, badai, banjir,

kejatuhan pesawat perbuatan jahat, dan kerusakan akibat air, dan
terbang, dan asap dari penjarahan yang terjadi tanah longsor
kebakaran bangunan selama kerusuhan dan
(kecuali asap akibat huru-hara
kebakaran hutan dan
lahan gambut)

Kebongkaran dan Gempa bumi, tsunami,

perampokan dengan dan ledakan gunung
pengrusakan atau masuk berapi
secara paksa
 Ringkasan Program
Perlindungan Isi Rumah SANTAI

Ketentuan Pengajuan Klaim Tidak Dilindungi dalam Program Keanggotaan:

1. Tertanggung berhak untuk melakukan klaim 1 (satu) kali setiap

kelipatan 12 bulan selama Masa Pertanggungan. Contoh: 1. Kerusakan terjadi akibat kejadian yang disengaja / tindakan
kriminal / tindakan yang melanggar hukum
Masa Perlindungan 20 bulan Masa Perlindungan 30 bulan:
Klaim pertama di bulan 1-12 Klaim pertama di bulan 1-12
Klaim kedua di bulan 13-20 Klaim kedua di bulan 13-24 2. Tertanggung terbukti melakukan pemalsuan dokumen dan
Klaim ketiga di bulan 25-30 informasi dengan tujuan untuk mendapatkan kompensasi
2. Maksimal dalam waktu 30 hari kalendar setelah kejadian, segera
hubungi Layanan Pelanggan PT Bolttech Device Protection Indonesia
(bolttech) di 0804 1401 076 (Jam Operasional: Senin - Jumat, pukul 3. Tertanggung atau ahli waris tidak bisa memenuhi syarat
08.00 - 17.00 WIB) dan kirimkan dokumen klaim ke: ketentuan pengajuan klaim sesuai yang tertulis dalam polis
• Softcopy Dokumen ke alamat email: hcp@mtwi.co.id DAN asuransi
• Dokumen Fisik ke PT Bolttech Device Protection Indonesia
(bolttech)
Menara BTPN, Floor 39, CBD Mega Kuningan
Jl.Dr. Ide Anak Agung Gde Agung Kav. 5.5 - 5.6
Jakarta Selatan 12950
Up: Administrator Klaim
Hotline: 0804 1401 076
Dokumen klaim:
a. Pindai/ foto Kartu Identitas Tertanggung (berwarna)
b. Foto selfie Tertanggung dengan membawa dan menunjukkan Kartu
Identitas Tertanggung (berwarna)
c. Surat Keterangan RT asli (berwarna)
d. Foto Objek Klaim dalam rumah Tertanggung di alamat yang
diasuransikan (berwarna)
e. Surat Keterangan RW asli (berwarna)
f. Foto diri Tertanggung dengan Ketua RW membawa dan
menunjukkan dokumen asli Surat Keterangan RW (berwarna)
Jika di Alamat Tempat Tinggal Tertanggung tidak terdapat struktur
administratif RT/RW, maka dokumen c,d,e,f dapat diganti dengan
Kepala Desa

g. Surat Keterangan Kepolisian asli untuk manfaat kerusakan karena

huru-hara/ kejahatan/ kerusuhan/ pencurian/ perampokan
(berwarna)
h. Dokumen tambahan asli/ fotocopy legalisir Surat Keterangan
Meninggal Dunia yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang
apabila Tertanggung meninggal dunia
i. Dokumen tambahan asli/ legalisir surat pernyataan Ahli Waris yang
dikeluarkan oleh instansi berwenang jika Tertanggung meninggal
dunia (berwarna)
j. Foto/ pindai Halaman depan buku tabungan
k. Foto objek klaim dalam rumah Tertanggung di alamat yang
diasuransikan (berwarna)
l. Surat Keterangan Kelurahan asli (berwarna)
m. Nomor telepon aktif Tertanggung/ Ahli Waris
n. Dokumen lain yang dianggap wajar dan perlu oleh Penanggung
(apabila dibutuhkan)
Apabila diperlukan, Penanggung berhak melakukan investigasi
terhadap klaim yang diajukan

3. Santunan akan dibayarkan dalam waktu 5 hari kerja sejak klaim

disetujui oleh PT Malacca Trust Wuwungan Insurance Tbk, sebagai
Penanggung

PT Malacca Trust Wuwungan Insurance, Tbk sebagai Penyedia Asuransi dan Penanggung dalam Program Perlindungan Isi Rumah SANTAI memiliki tanggung
jawab penuh atas penerimaan, pemrosesan dan persetujuan/penolakan klaim, pembayaran Santunan, serta keputusan-keputusan lainnya sehubungan dengan
Program Perlindungan SANTAI kepada Tertanggung. PT Malacca Trust Wuwungan Insurance, Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Untuk keterangan lebih lanjut mengenai informasi produk, manfaat, layanan, pengecualian manfaat, dan syarat pembatalan perlindungan, dapat dilihat pada website kami di
http://bit.ly/HCI_SANTAI Atau hubungi kami di:

021 2953 9600

care@homecredit.co.id
 DOKUMEN INI ADALAH RINGKASAN INFORMASI Nomor Kontrak: 4201687639

PEMBIAYAAN MODAL KERJA DENGAN CARA Debitur: Nur Arin Paridah

FASILITAS MODAL USAHA ("Pembiayaan")

Pembiayaan akan diberikan oleh Kreditur: (i) PT HOME CREDIT INDONESIA, suatu perusahaan pembiayaan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan (ii) PT BANK JAGO
Tbk. dengan rincian sebagai berikut:

1 Barang/Jasa
2 Total Pembayaran Tunai

Biaya Administrasi : Rp. 1,000,000.-

Jenis Barang/Jasa : BARANG DAGANGAN - Bahan baku, barang
dagangan, dll Uang Muka : Rp. 0.-
Harga Barang/Jasa : Rp. 20,000,000.-

Promo : Produk Standard Total Pembayaran Tunai : Rp. 1,000,000.-

Rincian Kegiatan : Usaha peternakan, pertanian, perkebunan

Usaha

3 Jumlah Pembiayaan
4 Pembayaran Angsuran Bulanan

Jumlah Pembiayaan : Rp. 20,000,000.-

Suku Bunga Tetap : 2.69% per bulan

Pembayaran Angsuran Bulanan Rp. 1,525,300.- x 24 bulan

*Jumlah Pembiayaan yang diterima Konsumen dikurangi dengan Biaya Administrasi Tanggal pembayaran bulanan

Dari : 27/08/2022 Sampai : 27/07/2024

Sudah termasuk Biaya Proses Pembayaran Angsuran sebesar Rp. 10,000.- per bulan

5 Biaya Tambahan
6 Denda

AMAN - Perlindungan Tambahan untuk Angsuran/Pembiayaan

Rp. 119,000.- (Dibayar bersama Pembayaran Angsuran Bulanan) Denda Keterlambatan Pembayaran Angsuran

EasyCover/MaxCover - Perlindungan Tambahan untuk Barang

Tidak ada Rp 50.000,- (5 Hari Keterlambatan)

SANTAI - Perlindungan Tambahan untuk Barang Rp 125.000,- (30 Hari Keterlambatan)

Rp. 25,000.- (Dibayar bersama Pembayaran Angsuran Bulanan)
Rp 275.000,- (60 Hari Keterlambatan)

Rp 450.000,- (90 Hari Keterlambatan)

Denda Keterlambatan Penyerahan Tagihan/ Kuitansi untuk Tujuan Modal Usaha >30
Hari : 1x Pembayaran Angsuran Bulanan

Laporan kepada Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan Bank Indonesia ("BI"): Data Pribadi Konsumen dan status setiap Pembayaran Angsuran Bulanan akan dilaporkan kepada OJK dan BI.
Setiap keterlambatan pembayaran dapat mencegah Konsumen untuk mendapat pembiayaan lain dari Bank atau perusahaan lain.

Data Pribadi termasuk informasi pribadi Konsumen yang diberikan oleh Konsumen kepada Kreditur, atau diperoleh Kreditur dari berbagai sumber. Konsumen memberikan izin kepada Kreditur
untuk menggunakan Data Pribadi sebagaimana dipandang perlu oleh Kreditur untuk tujuan Pembiayaan berdasarkan Syarat dan Ketentuan Umum tanggal: 13/04/2022 (sebagaimana terlampir)
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Contoh Simulasi/ Ilustrasi:

Untuk setiap pembiayaan sejumlah misalnya Rp.3.500.000,- dengan Jumlah Angsuran misalnya 6 bulan yang diambil Konsumen, contoh ilustrasinya adalah sebagai berikut:

Periode Pembayaran Jumlah Pembayaran Pokok Jumlah Pembayaran Bunga Sisa pokok pembiayaan setelah Sisa Jumlah Pembiayaan yang terhutang (pokok dan
Bunga
Angsuran Angsuran Bulanan yang terhutang yang terhutang pembayaran dibulan berjalan bunga) setelah pembayaran di bulan berjalan
Bulan 1 2.69% 677,483 521,728 155,755 2,978,272 3,387,415
Bulan 2 2.69% 677,483 544,946 132,537 2,433,326 2,709,932
Bulan 3 2.69% 677,483 569,197 108,286 1,864,129 2,032,449
Bulan 4 2.69% 677,483 594,527 82,956 1,269,602 1,354,966
Bulan 5 2.69% 677,483 620,984 56,499 648,618 677,483
Bulan 6 2.69% 677,483 648,618 28,865 - -

Ilustrasi di atas dihitung berdasarkan metode jumlah pokok menurun (metode anuitas).

Plaza Oleos Lantai 8, Jl. TB Simatupang No. 53A, Jakarta Selatan 12520 Download aplikasi My Home Credit untuk
melihat informasi kontrak seperti Nomor
www.homecredit.co.id care@homecredit.co.id (021) 2953-9600
Perjanjian, Jumlah Angsuran, dan Tanggal
Pembayaran yang Direkomendasikan.
08117799600 @homecreditid
 PERJANJIAN PEMBIAYAAN MODAL KERJA
DENGAN CARA FASILITAS MODAL USAHA

NO.4201687639

DOKUMEN INI ADALAH PERJANJIAN PEMBIAYAAN MODAL KERJA (“Perjanjian”) DENGAN CARA FASILITAS MODAL USAHA (“Pembiayaan”). Perjanjian ini terdiri atas informasi yang diberikan oleh Konsumen, Syarat dan Ketentuan Umum tanggal 13/04/2022
('SKU'), Instruksi Penyerahan atau bukti pembayaran / tagihan / kuitansi terkait, dan seluruh lampiran yang disebutkan.

PERINCIAN PEMBIAYAAN MODAL KERJA

1 Konsumen 2 Barang / Jasa 3 Pembiayaan

Konsumen adalah Debitur dalam Perjanjian ini dan memiliki identitas sebagai berikut: Konsumen telah mengajukan permohonan Pembiayaan atas pembelian Barang
dan/atau penggunaan Jasa BARANG DAGANGAN - Bahan baku, barang dagangan,
Nama : Nur Arin Paridah dll untuk Tujuan Modal Usaha, berupa Usaha peternakan, pertanian, perkebunan Pembiayaan telah disetujui dan akan diberikan oleh Kreditur: (i) PT HOME CREDIT
Nomor KTP : 2172046104780005 dengan Jumlah Harga Rp. 20,000,000.- dari: INDONESIA, suatu perusahaan pembiayaan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas
Tanggal lahir : 21/04/1978 Jasa Keuangan, dan (ii) PT BANK JAGO Tbk, dengan Alamat Kantor Operasional di
Nama Penjual Barang /Penyedia Jasa : Arins Shop Plaza Oleos, Lantai 8, Jl. TB Simatupang No. 53A, Jakarta Selatan 12520.
Rincian Kontak Terdaftar :
Kota :
(82171200941) / (nurarinparidahparidah@gmail.com) , dan Alamat sesuai yang tertera Kecamatan :
pada KTP Konsumen, yang salinannya merupakan bagian dari Perjanjian ini.
Nomor Tlp Penjual Barang /Penyedia Jasa : 082171200941
Rincian Alamat :

dan/atau sebagaimana dirinci dalam Daftar Tujuan Modal Usaha dan Penjual
Barang/Penyedia Jasa sebagaimana terlampir dalam Perjanjian ini, Instruksi
Penyerahan atau bukti pembayaran/ tagihan/ kuitansi terkait yang merupakan bagian
tak terpisahkan dari Perjanjian ini, dan Konsumen akan melunasinya secara angsuran
bulanan.

4 Rincian Pembiayaan 5 Promo dan Perlindungan

Jumlah Pembiayaan yang diterima Konsumen dikurangi dengan Biaya Administrasi Promo dan Perlindungan yang berlaku, yaitu:

Gratis Angsuran : TIDAK

AMAN : YA
Jumlah Pembiayaan : Rp. 20,000,000.-
Uang Muka : Rp. 0.- EasyCover/MaxCover : TIDAK
Biaya Administrasi : Rp. 1,000,000.- SANTAI : YA
Suku Bunga Tetap per bulan : 2.69%

Kreditur akan mengenakan bunga terhadap Jumlah Pembiayaan yang sudah termasuk dalam jumlah Pembayaran Angsuran Bulanan.
Jumlah Total Bunga yang dibayar oleh Konsumen sama dengan Jumlah Pembiayaan dikalikan dengan Suku Bunga Tetap (setara
dengan suku bunga efektif) per bulan dan dikalikan dengan Jumlah Angsuran. Ringkasan Informasi Pembiayaan Modal Kerja dengan
cara Fasilitas Modal Usaha termasuk ilustrasi pembagian pokok piutang pembiayaan, bunga dan pokok pembiayaan terhutang telah
diberikan kepada Konsumen.
Promosi: (1) Konsumen telah memilih pembiayaan standar dan (2) Konsumen telah membeli program asuransi AMAN yang bersifat
opsional, dan harganya sejumlah Rp. 119,000.- dibayar bersama Pembayaran Angsuran Bulanan dan (3) Konsumen tidak membeli
EasyCover atau MaxCover yang bersifat opsional dan (4) Konsumen telah membeli program perlindungan SANTAI yang bersifat
opsional dan harganya sejumlah Rp. 25,000.- dibayar bersama Pembayaran Angsuran Bulanan

6 Jadwal Pembayaran Angsuran 7 Denda 8 Rincian Syarat dan

Ketentuan Umum (SKU)

Jadwal Pembayaran Angsuran Konsumen, yaitu: Rincian SKU telah diberikan kepada Konsumen, serta tersedia pula pada situs
Denda Keterlambatan Pembayaran Angsuran akan dikenakan kepada web Kreditur www.homecredit.co.id
Konsumen untuk setiap keterlambatan Pembayaran Angsuran Bulanan yang
Tanggal Pembayaran Angsuran Pertama : 27/08/2022
terhutang dan jatuh tempo:
Tanggal Pembayaran Angsuran Terakhir : 27/07/2024
5 Hari Keterlambatan:........................................................................... Rp.
Jumlah Angsuran : 24
50,000.-
Pembayaran Angsuran Bulanan : Rp. 1,525,300.- 9 Data Pribadi
30 Hari Keterlambatan:......................................................................... Rp.
Tanggal Pembayaran Bulanan : 24
125,000.-
Biaya Proses Pembayaran Angsuran : Rp. 10,000.-
60 Hari Keterlambatan:......................................................................... Rp.
Konsumen harus membayar Pembayaran Angsuran Bulanan setiap bulan selambat-lambatnya pada 275,000.-
Data Pribadi termasuk informasi pribadi Konsumen yang diberikan oleh
Tanggal Pembayaran Bulanan untuk memastikan Kreditur menerima Pembayaran Angsuran Bulanan
90 Hari Keterlambatan:......................................................................... Rp. Konsumen kepada Kreditur, atau diperoleh Kreditur dari berbagai sumber
pada Tanggal Jatuh Tempo Setiap Bulan, yaitu tanggal 27/08/2022 setiap bulannya. Pembayaran
450,000.- sebagaimana dirinci dalam SKU. Konsumen memberikan izin kepada Kreditur
Angsuran Bulanan harus dibayarkan selama Jangka Waktu Pembiayaan , yaitu jangka waktu yang
untuk menggunakan Data Pribadi sebagaimana dipandang perlu oleh Kreditur
sesuai dengan Jumlah Angsuran yang dimulai dari Tanggal Pembayaran Angsuran Pertama hingga
Denda Keterlambatan Penyerahan Tagihan/ Kuitansi untuk Tujuan untuk Pembiayaan dan kegiatan usaha Kreditur lainnya berdasarkan SKU dan
Tanggal Pembayaran Angsuran Terakhir, atau hingga seluruh jumlah terhutang berdasarkan Perjanjian
Modal Usaha >30 Hari : 1x Pembayaran Angsuran Bulanan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
ini telah dibayar oleh Konsumen kepada Kreditur.

Konsumen telah membaca, memahami dan menyetujui untuk mematuhi

Perjanjian, termasuk SKU.

Konsumen

Jakarta,27-07-2022 17:58:11

389744
Tanda Tangan /Tanda Tangan Elektronik

Nur Arin Paridah

Bea Meterai Lunas - Rp10.000,-

Kreditur

Konsumen dapat menghubungi Layanan Pelanggan melalui kontak di bawah ini. Keluhan pelanggan akan ditangani
oleh tim Layanan Pelanggan dengan memberikan nomor registrasi keluhan dan akan diselesaikan dalam jangka
waktu sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Plaza Oleos Lantai 8, Jl. TB Simatupang No. 53A, Jakarta Selatan 12520
PT HOMECREDIT INDONESIA
(dalam kapasitasnya sebagai Kreditur dan Penerima Kuasa dari PT Bank Jago, Tbk) www.homecredit.co.id care@homecredit.co.id (021) 2953-9600

Nama : Yongky Sentosa 08117799600 @homecreditid

Jabatan : Head Of Sales Network (Kuasa Direksi)
LAMPIRAN PERJANJIAN PEMBIAYAAN MODAL KERJA DENGAN CARA FASILITAS MODAL USAHA
NO. 4201687639
SYARAT DAN KETENTUAN UMUM
Terakhir diperbarui: 13/04/2022

1. Syarat dan Ketentuan Umum

1.1 Syarat dan Ketentuan Umum ("SKU") ini (i) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Pembiayaan Modal Kerja yang nomornya sebagaimana tersebut di atas ("Perjanjian"), (ii) memiliki
rujukan pada hal-hal yang ditetapkan dan diistilahkan dalam huruf besar, dengan arti yang sesuai
dengan Perincian Pembiayaan Modal Kerja, dan (iii) mengatur seluruh hal yang berhubungan dengan
Pembiayaan.

1.2 Konsumen menyetujui bahwa (i) hubungan hukum antara Kreditur dan Konsumen adalah
sehubungan dengan Pembiayaan saja, (ii) hubungan hukum yang diciptakan berdasarkan Tujuan
Modal Usaha yang berupa pembelian Barang dan/atau penggunaan Jasa adalah antara Konsumen
dengan Penjual atau Penyedia Jasa saja, dan (iii) Konsumen tidak diperbolehkan untuk menerima
uang sebagai pengganti Tujuan Modal Usaha yang berupa Barang dan/atau Jasa.

1.3 Data Pribadi berarti data dan/atau informasi identitas Konsumen (yang bersifat umum atau rahasia),
termasuk namun tidak terbatas pada dokumen pribadi, pekerjaan, posisi keuangan, sidik jari, foto,
alamat surat elektronik, nomor telepon (termasuk nomor telepon seluler), data terkait perangkat
seluler, perdagangan elektronik, perbankan elektronik serta data dan profil media sosial, yang telah
diberikan oleh Konsumen kepada Kreditur secara sukarela dan Kreditur dapat memperoleh,
mengumpulkan, mengolah, menganalisa, menyimpan, memperbarui, mengoreksi, mengungkapkan,
dan mengalihkan Data Pribadi untuk keperluan permohonan dan terkait fasilitas pembiayaan yang
diterima Konsumen sebagaimana diuraikan di bawah ini. Dalam memperoleh dan mengumpulkan
Data Pribadi, Kreditur dapat memperolehnya dari Konsumen dan juga dari Pihak Ketiga
(sebagaimana diartikan dalam butir (c) di bawah ini). Konsumen memberikan kewenangan kepada
Kreditur atau perwakilannya yang sah: (a) untuk mendapatkan, mengumpulkan, mengolah dan
menganalisis Data Pribadi untuk tujuan pemeriksaan dan verifikasi Data Pribadi, catatan-catatan biro
kredit (termasuk, Sistem Layanan Informasi Keuangan/SLIK), referensi-referensi terkait dengan diri
Konsumen, untuk menilai dan mengolah profil Konsumen sehubungan dengan Pembiayaan, dan
untuk melakukan verifikasi dan analisis Data Pribadi dengan data dan informasi tersedia secara sah
secara hukum sehubungan dengan layanan telekomunikasi dan telepon seluler, surat keterangan
pajak, dan/atau data jaminan sosial Konsumen, (b) untuk mengungkapkan dan mengirimkan Data
Pribadi kepada Pihak Ketiga untuk keperluan pengolahan, mendapatkan data hasil olahan dan
analisis sebagaimana diuraikan dalam butir (a) di atas, untuk meningkatkan layanan komunikasi
dengan Konsumen, untuk tujuan survey konsumen, penelitian dan analisis pasar, kerjasama dengan
Pihak Ketiga sehubungan dengan produk tambahan, program bundling dan/atau promosi yang dipilih
oleh Konsumen, dan secara umum untuk meningkatkan layanan Kreditur kepada Konsumen dan
yang diperbolehkan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku, (c) Pihak Ketiga adalah:
biro informasi kredit yang tersedia, pusat data identitas yang tersedia dari pihak ketiga mana pun
yang tersedia sah secara hukum, lembaga keuangan mana pun, setiap otoritas pemerintahan yang
berwenang, setiap anggota grup Kreditur dan/atau pihak ketiga lainnya termasuk, namun tidak
terbatas pada perusahaan penyedia layanan telekomunikasi di Indonesia, mitra perusahaan
 asuransi, mitra perusahaan perbankan, mitra penyedia jasa, yang terkait secara resmi dan sah
dengan Kreditur, (d) untuk menyimpan Data Pribadi berikut data hasil olahan dan analisisnya, baik
secara langsung oleh Kreditur dan/atau oleh Pihak Ketiga, selama Jangka Waktu Pembiayaan
berlangsung dan setelah selesainya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku untuk penawaran pembiayaan di kemudian hari oleh Kreditur, dan (e) mengubah dan
memperbaiki kesalahan penulisan/pengetikan Data Pribadi pada Aplikasi dan/atau Perjanjian,
apabila ada. Kreditur menjamin kerahasiaan pribadi dan perlindungan Data Pribadi.

2. Aplikasi Pembiayaan

2.1 Konsumen telah secara sukarela mengajukan Pembiayaan dengan menyediakan Data Pribadi yang
benar dan akurat melalui suatu formulir aplikasi elektronik yang difasilitasi oleh Kreditur (“Aplikasi”),
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

2.2 Konsumen wajib untuk membantu Kreditur setiap terjadi perubahan data Konsumen yang
telah diberikan dalam Aplikasi termasuk, tetapi tidak terbatas pada, setiap perubahan pada
Rincian Kontak Terdaftar.

3. Penggunaan Pembiayaan Hanya Untuk Tujuan Modal Usaha

3.1 Pembiayaan Kreditur kepada Konsumen akan digunakan hanya untuk Tujuan Modal Usaha
yang berupa pembelian Barang dan/atau penggunaan Jasa.

3.2 Konsumen akan memfasilitasi penyerahan atau menyerahkan kepada Kreditur sebagaimana
diinstruksikan oleh Kreditur, setiap dokumen yang disyaratkan oleh Kreditur untuk
memverifikasi bahwa Jumlah Pembiayaan digunakan sepenuhnya sesuai dengan Tujuan
Modal Usaha, termasuk Instruksi Penyerahan atau bukti pembayaran / tagihan / kuitansi yang
dikeluarkan / dikonfirmasi oleh Penjual Barang atau Penyedia Jasa yang harus mencantumkan
jumlah yang sama atau lebih dari Jumlah Pembiayaan, dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak
penandatanganan Perjanjian ini sebagai bukti atas Tujuan Modal Usaha yang berupa
pembelian Barang dan/atau penggunaan Jasa.

3.3 Konsumen memberikan kuasa kepada Kreditur untuk (a) mencairkan Jumlah Pembiayaan
kepada Penjual atau Penyedia Jasa yang terkait atau sebagaimana dicantumkan dalam
Aplikasi, (b) melakukan pemeriksaan setiap saat selama dan sesudah Jangka Waktu Pembiayaan
untuk membuktikan bahwa Pembiayaan benar digunakan sesuai dengan Tujuan Modal Usaha, dan
(c) memperbaiki kesalahan penulisan/pengetikan dalam Instruksi Penyerahan atau bukti
pembayaran/tagihan/kuitansi terkait Perjanjian, apabila ada.

3.4 Apabila Konsumen tidak memenuhi kewajibannya berdasarkan Pasal 3.1 dan 3.2 SKU ini, Konsumen
menerima dan menyetujui bahwa Kreditur akan mempertimbangkan ini sebagai pelanggaran berat
Perjanjian ini dan akan tunduk pada Pasal 11 SKU ini, serta denda sejumlah 1 (satu) kali
Pembayaran Angsuran Bulanan.
4. Pengakuan Hutang

4.1 Konsumen mengakui bahwa dirinya adalah Debitur dalam Perjanjian ini dan benar dan secara sah
berhutang kepada Kreditur untuk Jumlah Pembiayaan, Jumlah Total Bunga, Biaya Proses
Pembayaran Angsuran dan biaya-biaya lainnya sebagaimana tercantum dalam Perincian
Pembiayaan Modal Kerja.

4.2 Pembiayaan dianggap telah diberikan kepada Konsumen pada saat Kreditur dan Konsumen
menandatangani Perjanjian ini.

4.3 Pembukuan dan catatan-catatan keuangan dari Kreditur merupakan bukti yang lengkap dari semua
jumlah hutang Konsumen terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini, dan mengikat Debitur.

5. Penyerahan Barang dan/atau Jasa

5.1 Penyerahan Barang atau Jasa adalah tanggung jawab penuh Penjual atau Penyedia Jasa.
Konsumen setuju untuk membebaskan dan melepaskan Kreditur dari setiap kegagalan atau kelalaian
sehubungan dengan penyerahan Barang atau Jasa. Apabila Konsumen telah menerima Barang atau
Jasa, Konsumen dengan ini telah memeriksa dan puas terhadap Barang atau Jasa tersebut.

5.2 Konsumen akan selalu membayar angsuran kepada Kreditur walaupun Barang atau Jasa
hilang atau rusak atau apabila terjadi kegagalan di pihak Penjual atau Penyedia Jasa.

6. Bunga, Angsuran, dan Biaya-Biaya Lainnya

6.1 Kreditur akan membebankan bunga dan biaya-biaya terhadap Jumlah Pembiayaan kepada
Konsumen sebagaimana tercantum pada Perincian Pembiayaan Modal Kerja. Kreditur tidak
membebankan biaya survey, biaya penjaminan/fidusia, biaya provisi dan/atau biaya notaris.

6.2 Setiap Uang Muka dan Biaya Administrasi harus dibayar pada atau sebelum Konsumen
menerima Barang atau Jasa dari Penjual atau Penyedia Jasa.

6.3 Tanggal Jatuh Tempo Setiap Bulan adalah tanggal di mana Pembayaran Angsuran Bulanan harus
diterima oleh Kreditur. Konsumen diwajibkan untuk melakukan Pembayaran Angsuran Bulanan
pada atau sebelum Tanggal Pembayaran Bulanan selama Jangka Waktu Pembiayaan, tanpa
harus diminta atau diberitahukan terlebih dahulu dengan cara apapun oleh Kreditur.

6.4 Konsumen harus membayar Pembayaran Angsuran Bulanan melalui: (i) saluran pembayaran
resmi Kreditur, atau (ii) pihak yang mewakili Kreditur secara sah dan harus menyimpan bukti
pembayaran tersebut.
 6.5 Setiap Pembayaran Angsuran Bulanan (i) terdiri dari pembayaran Jumlah Pembiayaan, bunga dan
Biaya Proses Pembayaran Angsuran, (ii) porsi Jumlah Pembiayaan dan bunga dihitung berdasarkan
metode jumlah pokok menurun (metode anuitas), dan (iii) akan digunakan pertama-tama untuk
pembayaran Jumlah Pembiayaan, diikuti dengan bunga, Biaya Proses Pembayaran Angsuran dan
denda.

7. Agunan

Kreditur tidak mensyaratkan agunan sehingga tidak ada biaya-biaya pembebanan agunan, penyimpanan
bukti kepemilikan atas agunan, eksekusi agunan dan penjualan agunan dalam hal Debitur cidera janji.

8. Pelunasan Lebih Awal

8.1 Konsumen berhak untuk mengakhiri Perjanjian dalam setiap waktu dengan
memberitahukannya kepada Kreditur secara tertulis dan membayar (i) jumlah Pembayaran
Angsuran Bulanan berikutnya, dan (ii) seluruh Jumlah Pembiayaan yang belum dibayar.

8.2 Namun, dalam waktu 15 (lima belas) hari kalender sejak tanggal penandatanganan Perjanjian ini,
Konsumen dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan memberitahukannya kepada Kreditur secara
tertulis dan membayar Jumlah Pembiayaan saja.

9. Produk Tambahan

Konsumen yang membeli program dan/atau produk tambahan yang bersifat opsional sebagaimana
disebutkan pada Perincian Pembiayaan Modal Kerja (“Produk Tambahan”) berhak mendapatkan manfaat
dari Produk Tambahan yang bersangkutan, dengan tetap memenuhi seluruh kewajibannya sebagaimana
tercantum dalam (i) ringkasan Produk Tambahan bersangkutan yang terlampir pada Perjanjian ini
dan/atau (ii) SKU Perjanjian ini.

10. Persetujuan di Masa Mendatang

10.1 Konsumen menyatakan dan menjamin bahwa Konsumen telah memberitahukan dan mendapatkan
 Kreditur (”Kontak-kontak Alternatif”). Konsumen menyetujui bahwa Kreditur dapat menghubungi
Kontak-kontak Alternatif tersebut dalam keadaan darurat dan apabila Pembayaran Angsuran
Bulanan Konsumen telah jatuh tempo tetapi Konsumen tidak dapat dihubungi, sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Dalam hal Konsumen tidak mendapatkan izin dari Kontak-
kontak Alternatif, Konsumen wajib segera memberitahukan Kreditur

10.2 Persetujuan Konsumen yang diberikan melalui Rincian Kontak Terdaftar miliknya akan menjadi
cukup dan mengikat secara hukum terhadap seluruh pembiayaan di kemudian hari yang dapat
ditawarkan oleh Kreditur dan dapat diterima oleh Konsumen.

10.3 Konsumen juga menyetujui bahwa seluruh panggilan, komunikasi, pembicaraan, kesepakatan
dan/atau persetujuan yang dilakukan melalui Rincian Kontak Terdaftar milik Konsumen akan
direkam dan disimpan oleh Kreditur menurut kewenangannya.

11. Cidera Janji

11.1 Debitur dianggap telah melakukan Cidera Janji apabila:

a. Debitur telah gagal untuk memenuhi salah satu atau lebih kewajibannya sebagaimana ditentukan
dalam Perjanjian ini, termasuk SKU; atau
b. Debitur telah, atau tidak, atau gagal melakukan Pembayaran Angsuran Bulanan pada saat jatuh
tempo pembayaran angsuran terkait; atau
c. Data Pribadi, pernyataan atau keterangan yang diberikan Debitur tidak menggambarkan, atau
sesuai dengan, kondisi yang sebenarnya.

11.2 Dalam hal Cidera Janji sebagaimana disebutkan dalam Pasal 11.1, Kreditur dapat
memberikan peringatan tertulis kepada Konsumen melalui Rincian Kontrak Terdaftar
dan/atau mengakhiri Perjanjian ini dimana Konsumen akan melakukan pelunasan atas
seluruh kewajibannya secara seketika, termasuk Jumlah Pembiayaan dan Jumlah Total
Bunga yang belum dibayar, dan Denda Keterlambatan Pembayaran Angsuran dan seluruh
denda dan biaya-biaya lainnya yang terhutang.

11.3 Kreditur dan Konsumen dengan ini mengesampingkan Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata sehingga putusan pengadilan tidak disyaratkan sebelum Perjanjian ini dapat diakhiri.
12. Lain-Lain

12.1 Apabila Perjanjian ini menyatakan bahwa Kreditur terdiri dari (a) PT Home Credit Indonesia (HCID)
dan (b) PT Bank Jago, Tbk (Bank Jago) yang secara sendiri-sendiri dan bersama-sama bertindak
sebagai para kreditur dan menyediakan Jumlah Pembiayaan kepada Konsumen, Konsumen
mengakui dan menyetujui bahwa: (a) setiap penyebutan “Kreditur” berarti HCID dan Bank Jago, (b)
HCID bertindak sebagai kuasa dari para kreditur berdasarkan Perjanjian ini, (c) setelah
penandatanganan Perjanjian ini, Bank Jago memiliki opsi untuk keluar (opt-out) dari penyediaan
Jumlah Pembiayaan kepada Konsumen berdasarkan kebijakan mutlaknya ("Opsi Keluar"), (d) Bank
Jago dapat melaksanakan Opsi Keluar tersebut tanpa memberitahukan, atau mendapatkan
persetujuan atau pengakuan apa pun dari, Konsumen, dan (e) dalam hal Bank Jago memutuskan
untuk melaksanakan Opsi Keluar: (i) Bank Jago mengalihkan seluruh haknya dan mengalihkan
seluruh kewajibannya yang timbul berdasarkan Perjanjian ini kepada HCID, (ii) HCID menjadi satu-
satunya Kreditur berdasarkan Perjanjian ini, (iii) Perjanjian ini, termasuk setiap dan seluruh
dokumen yang merupakan bagian yang integral dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini, menjadi
berlaku hanya kepada HCID dan tidak lagi berlaku kepada Bank Jago, dan (iv) Konsumen dengan
ini menyetujui untuk membebaskan dan melindungi Bank Jago dari dan terhadap setiap dan seluruh
tuntutan, ganti rugi, kerugian, kewajiban, biaya dan pengeluaran yang diderita atau ditanggung oleh
Konsumen sehubungan dengan atau yang timbul berdasarkan Perjanjian ini.

12.2 Konsumen dengan ini setuju bahwa, semata-mata berdasarkan kebijakan Kreditur sendiri, dan
tanpa pemberitahuan sebelumnya atau tanpa perlu diketahui oleh Konsumen, Kreditur berhak dan
berwenang untuk mengalihkan baik seluruh maupun sebagian hak dan kewajibannya yang
timbul berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak ketiga mana pun. Kreditur dapat, dalam hal
tersebut, melanjutkan pelaksanaan administrasi hak dan kewajiban tersebut. Konsumen dengan ini
setuju bahwa, dalam hal tersebut, Kreditur dapat menggunakan informasi mengenai hak dan
kewajiban yang dialihkan tersebut untuk pemenuhan kewajiban-kewajiban lainnya, dari Kreditur,
yang timbul dari Perjanjian ini.

12.3 Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia. Dalam hal
terjadi setiap perselisihan sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini, para pihak
sepakat memilih domisili hukum yang tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan. Meskipun demikian, Konsumen dengan ini mengakui dan menyetujui bahwa
Kreditur berhak untuk mengajukan gugatan terhadap Konsumen di setiap Pengadilan Negeri
lainnya yang memiliki yurisdiksi atau kewenangan atas Konsumen dan aset Konsumen.

12.4 Tanpa mengesampingkan Pasal 12.3 di atas, dalam hal terjadi pengaduan dari Konsumen dan
Konsumen menolak tanggapan pengaduan dari Kreditur, maka Konsumen dapat melakukan upaya
penyelesaian sengketa berupa mediasi melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor
Jasa Keuangan yang telah memperoleh persetujuan OJK dan ditetapkan menurut peraturan OJK
yang berlaku. Seluruh biaya-biaya yang timbul terkait dengan proses penyelesaian sengketa
sebagaimana dimaksud dalam pasal ini akan menjadi beban dan tanggung jawab Konsumen.

12.5 PERJANJIAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-

UNDANGAN YANG BERLAKU TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA
KEUANGAN.
LAMPIRAN PERJANJIAN PEMBIAYAAN MODAL KERJA DENGAN CARA FASILITAS MODAL USAHA

Nomor Kontrak: 4201687639

DAFTAR TUJUAN MODAL USAHA DAN PENJUAL BARANG/PENYEDIA JASA

Penjual Barang/Penyedia Jasa

No. Tanggal Barang/Jasa Jumlah Pembiayaan Tujuan Modal Usaha
Nama Alamat atau Nomor Telepon
BARANG
DAGANGAN
- Bahan
1 27 Juli 2022 17:58:11 Arins Shop 082171200941 Rp. 20,000,000.- Usaha peternakan, pertanian, perkebunan
baku, barang
dagangan,
dll

PERHATIAN:

Daftar Penjual Barang/Penyedia Jasa ini dapat diubah oleh Kreditur sesuai dengan Instruksi Penyerahan atau bukti pembayaran / tagihan / kuitansi yang dikeluarkan /
dikonfirmasi oleh Penjual Barang atau Penyedia Jasa yang telah diserahkan kepada Kreditur (" Perubahan "). Dalam hal Perubahan dilakukan, Kreditur akan
menginformasikan Perubahan tersebut kepada Debitur paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelumnya. Dalam hal Debitur tidak memberikan keberatan dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kerja tersebut maka Kreditur menganggap Debitur menyetujui Perubahan tersebut.
KUITANSI Upload ke link berikut:
Hcid.co/hcizone
Nomor Kontrak: 4201687639 atau melalui aplikasi My Home Credit

Kuitansi ini berlaku sebagai bukti yang sah atas pembayaran untuk Tujuan Modal Usaha dalam bentuk pembelian barang
dan/atau jasa sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian Pembiayaan Modal Kerja dengan nomor kontrak sebagaimana
tersebut di atas:
* Kuitansi bisa diperbanyak/dicetak ulang apabila Penjual Barang dan/atau Jasa lebih dari 1 (satu pihak)
* Satu lembar Kuitansi hanya berlaku untuk Satu Penjual Barang dan/atau Jasa
* Kuitansi ini tidak perlu dikirimkan jika sudah ada Kuitansi dari Penjual Barang dan/atau Jasa yang benar
Tanggal Deskripsi Barang/Jasa Harga Total (dalam Rupiah) Tujuan Modal Usaha

Harga Total tersebut di atas telah diterima sepenuhnya oleh Penjual Barang/Penyedia Jasa.

Konsumen dan Penjual Barang/Penyedia Jasa (sebagaimana tersebut di bawah) dengan ini menyatakan bahwa
Barang/Jasa, sebagaimana dimaksud di atas, telah diserahkan oleh Penjual Barang/Penyedia Jasa, dan telah diterima oleh
Konsumen.

KONSUMEN, PENJUAL BARANG/PENYEDIA JASA,

Nur Arin Paridah Nama:

Alamat:

No. Telp: