Kepada

PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Consumer Loans Area Tegal
Customer Service - Bagian Pelunasan

Perihal : Pelunasan Fasilitas Kredit Konsumtif

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pelunasan pinjaman
kami serta memberikan kuasa kepada Bank Mandiri untuk melakukan pendebetan atas rekening
(Tabungan / Giro)* kami dalam rangka pelunasan pinjaman dengan data sebagai berikut :

Nama Debitur : ________________________________________________

Tanggal Lahir : ________________________________________________
HP & No Telepon : ________________________________________________
Pelunasan
- Fasilitas Kredit * : KPR / MULTIGUNA / KTA (Personal Loans) / KKP
- Jenis Pelunasan * : Seluruhnya / Sebagian
- Jika Pelunasan Sebagian (pilih salah satu)
Jumlah Angsuran Lebih Kecil & Jangka Waktu Tetap
Jumlah Angsuran Tetap & Jangka Waktu Lebih Pendek
- Besar Pelunasan : Rp _____________________________________________
- Tanggal Pelunasan : ________________________________________________
No Rekg (Tabungan / Giro) : ________________________________________________
Atas Nama : ________________________________________________

Dengan menandatangani formulir ini, kami menyatakan bahwa data yang kami isi adalah benar dan
kami membebaskan Bank Mandiri dari segala gugatan maupun resiko yang mungkin timbul di
kemudian hari karena adanya pelunasan ini.

Tegal, - - 2021

( ________________________ )

Catatan:
 Coret Yang Tidak Perlu
 Mohon lampirkan fotokopi KTP debitur dan spouse yang masih berlaku dan telah diperbesar 200%

Contact Person Bank Mandiri

Nama :
Telepon : (021)
Facsimile : (021)
E-mail : clbc_jakarta.mis1@bankmandiri.co.id atau cc ke: clbc.jakarta@bankmandiri.co.id

Catatan :
 SYARAT PENGAMBILAN DOKUMEN (KHUSUS UNTUK KREDIT KPR, MULTIGUNA & KUK) :
1. Pengambilan jaminan dapat dilakukan setelah rekening pinjaman dinyatakan lunas oleh Bank Mandiri
dan telah mendapatkan jadwal pengambilan dari Bagian Consumer Loan.
2. Serah terima jaminan dihadiri dan hanya dapat diambil oleh debitur dan pemilik jaminan.
3. Materai Rp 10.000,- 3 (tiga) lembar
4. Asli KTP Debitur dan pemilik jaminan yang masih berlaku
5. Pelunasan pinjaman akan kami jalankan jika formulir pelunasan telah efektif kami terima maksimal 1
(satu) hari kerja sebelum tanggal permohonan pelaksanaan pelunasan pinjaman. Apabila form
pelunasan kami terima pada tanggal yang sama yang tertulis pada formulir pelunasan, maka
pelunasan akan dijalankan pada hari berikutnya.