TAKAFUL IKHLAS SDN. BHD. (593075 U) IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No.

8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur tel: 03-2723 9999 fax:: 03-2723 9998 call centre: 03-2723 9696 website : www.takaful-ikhlas.com.my
A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad

BORANG PERMOHONAN UNTUK SERAHAN PIA REQUEST FOR PIA SURRENDER FORM
A : BUTIR-BUTIR PESERTA / PEMILIK SIJIL / DETAILS OF PARTICIPANT / CERTIFICATE OWNER No. Sijil Cerificate No. Nama Peserta Participants Name Nama Pemilik Sijil Certificate Owners Name No Telefon Telephone No Cek hendaklah dihantar ke Cheque to be sent to Pejabat Pengurus Agensi Kumpulan Group Agency Managers Office Pejabat Pengurus Agensi Agency Managers Office *Kredit ke akaun Credit to account Nama Bank Bank Name Peserta Participant Cawangan Takaful IKHLAS Takaful IKHLAS Branch Nombor Akaun Account Number Ambil Sendiri By Hand Collection Tarikh Date

*Sila sertakan salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti / Please attach a copy of bank book or statement of account as a proof

B : PERAKUAN / DECLARATION Saya, pemegang No. Sijil Takaful seperti di atas menyerahkan Sijil ini untuk mendapatkan nilai akaun pelaburan peserta menurut peraturan-peraturan di dalamnya, bersama dengan segala dividen, deposit atau tambahan dalam sebarang bentuk, jika ada, dan diserahkan kepada pihak tuan bersama dengan Sijil asal untuk dibatalkan. Tanggungan Takaful Ikhlas Sdn Bhd ke atas atau berkaitan dengan Sijil tersebut mulai tarikh ini adalah ditetapkan dan terhad kepada nilai di dalam akaun pelaburan peserta sedemikian, serta kredit, jika ada, dan selepas membayarnya, tanggungan Syarikat tersebut akan dan dengan ini dilepaskan sepenuhnya. Setiap orang yang melaksanakan perjanjian ini mengesahkan bahawa pada masa ini, Sijil ini tidak diserah hak, melainkan seperti yang ditunjukkan di bawah oleh tandatangan penerima serah hak / pemegang (pemegang-pemegang amanah, jika ada, dan bahawa tiada prosiding kebangkrapan telah diambil oleh atau terhadapnya atau mereka. I, owner of the Takaful Certificate No. above hereby surrender my certificate for its value in personal investment account according to its terms, together with all dividends, deposits or addition of any nature if any, and is handed to you herewith the original certificate for cancellation. The liability of the Takaful Ikhlas Sdn Bhd upon or in connection with the said certificate is as of this date fixed and limited to such value in personal investment account, and credits, if any, and upon payment thereof, the said liability of the Company shall be and is hereby completely discharged. Each person executing this agreement certifies that this certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature of the assignee / trustee (s), if any, and that no proceedings in bankruptcy have been instituted by or against him, her or them. Ditandatangani di _________________________ pada _____________________ hb ______________ 20 _________ Executed at this day of Ditandatangani di hadapan Sign in the presence of

... Tandatangan Saksi / Signature of Witness Nama / Name: No. K.P / I.C.No.:

Tandatangan Peserta / Pemilik Sijil Signature of Participant / Certificate Owner No. K.P / I.C.No.:

... Tandatangan Saksi / Signature of Witness Nama / Name: No. K.P/ I.C.No.: NOTA NOTE : Saksi mesti mencapai usia 18 tahun. : The witness must have attained the age of 18 years.

. Tandatangan Pemegang Serah Hak Signature of Assignee No. K.P / I.C.No.:

Untuk Kegunaan Ibu Pejabat / For Completion by Head Office:

1. Borang Serahan PIA ditandatangani oleh pemilik sijil PIA Surrender Form signed by certificate owner 2. Borang Serahan PIA ditandatangani oleh saksi PIA Surrender Form signed by witness 3. Kontrak Sijil Certificate Contract 4. Borang Jaminan Manfaat beserta setem hasil RM 10.00 (Sekiranya kontrak sijil tiada) Bond Indemnity Form with RM 10.00 revenue stamp (If contract is not available)

Met

Not Met

PSD-PDM/PB-FRM003/0412