TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5,

Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
tel: 03-2723 9999 fax:: 03-2723 9998 call centre: 03-2723 9696
website : www.takaful-ikhlas.com.my
(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

BORANG PERMOHONAN UNTUK PENGELUARAN SEBAHAGIAN UNIT

REQUEST FOR PARTIAL WITHDRAWAL OF UNITS FORM
A : BUTIR-BUTIR PESERTA / PEMILIK SIJIL / DETAILS OF PARTICIPANT / CERTIFICATE OWNER
No. Sijil
Cerificate No.

Tarikh
Date

Nama Peserta
Participants Name
Nama Pemilik Sijil
Certificate Owners Name
No Telefon
Telephone No
Nama Bank
Bank Name

*Kredit ke akaun
Credit to account

Nombor Akaun
Account Number

*Sila sertakan salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti / Please attach a copy of bank book or statement of account as a proof

B : PENGELUARAN / WITHDRAWAL
Sila keluarkan jumlah unit yang dinyatakan di bawah :
Please withdraw the amount of units stated below :
Nama Dana / Name of Fund

Jumlah untuk dikeluarkan / Amount to be withdrawn

Dana Pertumbuhan / Growth Fund

RM

atau / or

unit

Dana Seimbang / Balance Fund

RM

atau / or

unit

Dana Pendapatan Tetap / Fixed Income Fund

RM

atau / or

unit

C : PERAKUAN / DECLARATION
Saya, pemegang No. Sijil Takaful seperti di atas memohon untuk mengeluarkan sebahagian unit saham berjumlah seperti di atas, dari akaun pelaburan
dana peserta menurut peraturan-peraturan di dalamnya. Tanggungan Takaful Ikhlas Berhad ke atas atau berkaitan dengan Sijil tersebut mulai tarikh ini
adalah ditetapkan dan terhad hanya kepada baki yang ada di dalam akaun pelaburan dana peserta, serta lebihan, jika ada, dan selepas membayar
pengeluaran ini, tanggungan Syarikat tersebut terhadap pengeluaran sebahagian nilai unit saham akaun pelaburan dana akan dan dengan ini
dilepaskan.
Setiap orang yang melaksanakan perjanjian ini mengesahkan bahawa pada masa ini, Sijil ini tidak diserah hak, melainkan seperti yang ditunjukkan di
bawah oleh tandatangan penerima serah hak / pemegang (pemegang-pemegang amanah, jika ada, dan bahawa tiada prosiding kebangkrapan telah
diambil oleh atau terhadapnya atau mereka.
I, owner of above Takaful Certificate No. hereby applied to partially withdraw the amount of units stated above from my certificate for its value in the
investment fund account according to its terms. The liability of the Takaful Ikhlas Berhad upon or in connection with said certificate is as of this date fixed
and limited to the remaining balance in the investment fund account, and credits, if any, and upon payment of the request thereof, the said Company shall
be and is hereby discharged.
Each person executing this agreement certifies that this certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature of the assignee /
trustee (s), if any, and that no proceedings in bankruptcy have been instituted by or against him, her or them.
Ditandatangani di _________________________ pada _____________________ hb ______________ 20 _________
Executed at
this
day of
Ditandatangani di hadapan
Sign in the presence of

...
Tandatangan Saksi / Signature of Witness
Nama / Name:
No. K.P / I.C.No.:

Tandatangan Peserta / Pemilik Sijil

Signature of Participant / Certificate Owner
No. K.P / I.C.No.:

...
Tandatangan Saksi / Signature of Witness
Nama / Name:
No. K.P/ I.C.No.:

.
Tandatangan Pemegang Serah Hak
Signature of Assignee
No. K.P / I.C.No.:

NOTA : Saksi mesti mencapai usia 18 tahun.

NOTE : The witness must have attained the age of 18 years.
PSD-PDM/PB-FRM005/0414