TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5,

Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
tel: 03-2723 9999 fax:: 03-2723 9998 call centre: 03-2723 9696
website : www.takaful-ikhlas.com.my
(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

BORANG PERMOHONAN UNTUK PENGELUARAN PIA

REQUEST FOR PIA WITHDRAWAL FORM
A : BUTIR-BUTIR PESERTA / PEMILIK SIJIL / DETAILS OF PARTICIPANT / CERTIFICATE OWNER
No. Sijil
Cerificate No.

Tarikh
Date

Nama Peserta
Participants Name
Nama Pemilik Sijil
Certificate Owners Name
No Telefon
Telephone No

*Kredit ke akaun
Credit to account

Nama Bank
Bank Name

Nombor Akaun
Account Number

*Sila sertakan salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti / Please attach a copy of bank book or statement of account as a proof

B : PENGELUARAN / WITHDRAWAL
Jumlah untuk dikeluarkan
Amount to be withdrawn

Jumlah maksimum yang dibenarkan

Maximum amount allowed

RM

C : PERAKUAN / DECLARATION
Saya, pemegang No. Sijil Takaful seperti di atas memohon untuk mengeluarkan sebahagian nilai berjumlah seperti di atas, dari akaun pelaburan peserta
menurut peraturan-peraturan di dalamnya, bersama dengan segala dividen, deposit atau tambahan dalam sebarang bentuk, jika ada. Tanggungan
Takaful Ikhlas Berhad ke atas atau berkaitan dengan Sijil tersebut mulai tarikh ini adalah ditetapkan dan terhad hanya kepada baki yang ada di dalam
akaun pelaburan peserta, serta lebihan, jika ada, dan selepas membayar pengeluaran ini, tanggungan Syarikat tersebut terhadap pengeluaran
sebahagian nilai akaun pelaburan peserta akan dan dengan ini dilepaskan.
Setiap orang yang melaksanakan perjanjian ini mengesahkan bahawa pada masa ini, Sijil ini tidak diserah hak, melainkan seperti yang ditunjukkan di
bawah oleh tandatangan penerima serah hak / pemegang (pemegang-pemegang amanah, jika ada, dan bahawa tiada prosiding kebangkrapan telah
diambil oleh atau terhadapnya atau mereka.
I, owner of above Takaful Certificate No. hereby apply to withdraw the amount stated above from my certificate for its value in personal investment
account according to its terms, together with all dividend, deposits or addition of any nature if any. The liability of the Takaful Ikhlas Berhad upon or in
connection with said certificate is as of this date fixed and limited to the remaining balance in personal investment account, and credits, if any, and upon
payment of the request thereof, the said Company shall be and is hereby discharged.
Each person executing this agreement certifies that this certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature of the assignee /
trustee (s), if any, and that no proceedings in bankruptcy have been instituted by or against him, her or them.

Ditandatangani di _________________________ pada _____________________ hb ______________ 20 _________

Executed at
this
day of

Ditandatangani di hadapan
Sign in the presence of

...
Tandatangan Saksi / Signature of Witness
Nama / Name:
No. K.P / I.C.No.:

Tandatangan Peserta / Pemilik Sijil

Signature of Participant / Certificate Owner
No. K.P / I.C.No.:

...
Tandatangan Saksi / Signature of Witness
Nama / Name:
No. K.P/ I.C.No.:

.
Tandatangan Pemegang Serah Hak
Signature of Assignee
No. K.P / I.C.No.:

NOTA : Saksi mesti mencapai usia 18 tahun.

NOTE : The witness must have attained the age of 18 years.
PSD-PDM/PB-FRM004/0414