TAKAFULIKHLASBERHAD(593075U)

IKHLASPoint,Tower11A,Avenue5,
BangsarSouth,No.8,JalanKerinchi,59200KualaLumpur
tel:0327239999fax::0327239998callcentre:0327239696
website:www.takafulikhlas.com.my

AwhollyownedsubsidiaryofMNRBHoldingsBerhad

BORANG PEMBERITAHUAN NIATUNTUKMELAKSANAKAN BADALHAJI

Saya,pemiliksijilsepertiyangterteradibawahdenganinimemberitahupihakSyarikatdanjuga
penuntut manfaat kematian atau keilatan kekal dan menyeluruh saya akan niat saya untuk
melaksanakan Badal Haji apabila saya meninggal dunia atau mengalami keilatan kekal dan
menyeluruhsebelumsijilinimencapaitempohmatang.

Dengan ini, saya berharap bahawa penuntut manfaat kematian atau keilatan kekal dan
menyeluruh saya dapat menolak kos Badal Haji dari manfaat kematian atau keilatan kekal dan
menyeluruh saya terlebih dahulu agar pihak syarikat dapat membayar kos Badal Haji kepada
syarikatyangberdaftardanterpilihuntukmelaksanakanBadalHajisaya.

Pernyataan ini akan terbatal secara otomatik apabila saya membatalkan sijil, atau menarik balik
pernyataan niat di atas atau manfaat kematian atau keilatan kekal dan menyeluruh saya tidak
mencukupiuntukmembuatBadalHajiatauberlakunyapenolakantuntutankematianataukeilatan
kekaldanmenyeluruhsaya.

NamaPemilikSijil

NoKadPengenalan

NoSijil/NoCadangan/
NoBorangCadangan

PelanTakaful

TandatanganPemilikSijil

TandatanganSaksi
NamaSaksi:

NoKadPengenalan:

Tarikh:

Tarikh:

FamOps092014