BORANG eDIVIDEN eDIVIDEND FORM

BAHAGIAN A PART A
NOMBOR AKAUN CDS CDS ACCOUNT NUMBER :

NO. K/P LAMA/PASPORT/KAD KUASA/PENDAFTARAN :

OLD NRIC/PASSPORT/AUTHORITY CARD/REG. NO. : NO. K/P BARU NEW NRIC NO.:

NAMA PENDEPOSIT NAME OF DEPOSITOR :

BAHAGIAN B PART B
Sila pangkah (X) yang berkenaan / Please cross (X) where applicable

PEMOHON BARU NEW APPLICANT PENGEMASKINIAN MAKLUMAT UPDATING OF INFORMATION

Sila pangkah (X) di bawah, jika anda ingin menggabungkan semua bayaran dividen untuk semua akaun CDS anda ke dalam satu akaun bank
yang sama

*PENGGABUNGAN AKAUN BANK CONSOLIDATION OF BANK ACCOUN**PEMBATALAN PENGGABUNGAN AKAUN BANK REVOCATION OF CONSOLIDATED BANK ACCOUNTS

ALAMAT E-MEL E-MAIL ADDRESS

NO. TELEFON BIMBIT HANDPHONE NO.

Saya/Kami memohon Bursa Malaysia Depository Sdn Bhd (Bursa Depository) untuk memasukkan semua kelayakan dividen/ faedah saya/kami untuk saham saya/kami yang
berada di dalam akaun CDS ini ke dalam Akaun Bank saya/kami yang berikut:
I/We request Bursa Malaysia Depository Sdn Bhd (Bursa Depository) to credit all my dividends/ other cash benefits payable to me/us in relation to securities held in my/our above mentioned
securities account, to my/our Bank Account as follows:

NAMA BANK:
BANK NAME:

NOMBOR AKAUN BANK:

BANK ACCOUNT NO.:

AKAUN BERSAMA YA TIDAK

JOINT ACCOUNT YES NO

NOTA NOTES
*Penggabungan akaun bank akan menyelaraskan semua bayaran dividen dalam semua akaun CDS anda ke dalam satu akaun bank yang dilengkapkan di atas.
*Consolidation of bank account will allow you to receive all dividends payments in relation to all your CDS accounts under one common bank account as stated above.
**Sekiranya anda membatalkan penggabungan akaun bank anda, bayaran dividen akan terus dikreditkan ke dalam akaun bank yang tersebut di atas kecuali pengemaskinian
akaun bank bagi setiap akaun CDS telah dibuat melalui ADA dimana akaun CDS anda beroperasi.
** In the event of revocation of the consolidation of bank account, payment will be credited to the above bank account unless the bank account number has been updated with
the respective ADA where the CDS accounts are maintained
PERAKUAN OLEH PEMOHON/PENANDATANGAN DIBERI PERAKUAN WAKIL PENIAGA/PEGAWAI ADA DIBERI
KUASA/PERWAKILAN KUASA/NOTARI AWAM/LAIN LAIN YANG DILULUSKAN OLEH
(untuk dilengkapkan apabila pemohon tidak menghadirkan diri di ADA untuk pemohon baru dan permohonan
DECLARATION BY APPLICANT/AUTHORISED
pengemaskinian akaun bank nombor saja)
SIGNATORY(IES)/ATTORNEY(S) DECLARATION BY DEALER'S REPRESENTATIVE/ADA'S AUTHORISED
Saya/Kami dengan ini I/We hereby : OFFICER(S)/NOTARY PUBLIC/OTHERS AS APPROVED BY BURSA DEPOSITORY
i. mengesahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di dalam Borang eDividen ini (To be completed when applicant is not present in person for new applicant and updating of bank
adalah benar pada tarikh borang ini ditandatangani
affirm that all the information stated in this form is correct as at the date of this form. Saya dengan ini memperakui dan mengesahkan bahawa butir-butir pemohon telah
ii. tanpa bantahan, membenarkan Bursa Depository, syarikat yang disenaraikan dan agen- disemak dan didapati benar dan tandatangan/cap ibujari pemohon/penandatangan
agennya untuk mendedahkan mana-mana maklumat peribadi saya kepada mana-mana diberi kuasa/perwakilan melalui surat kuasa adalah kepunyaan
pihak yang berkaitan untuk memudahkan semua pembayaran dividen dan lain-lain h affirm
I hereby / dand attestdib
thati kthe particulars
/ kil of the
l lapplicant
i k have been verified
agihan tunai yang layak untuk saya/kami berkaitan dengan sekuriti yang didepositkan di to be true and the signature(s)/thumbprint(s) of the applicant/authorised
irrevocably consent to the disclosure by the Depository, the issuer and their respective signatory(ies)/ attorney(s) belong(s) to the applicant/authorised
agents to any person, of such of my/our personal information, as may be necessary or signatory(ies)/attorney(s) who has/ have appeared in person before me
expedient to facilitate the payment of all cash dividends and other cash distributions NAMA
:
that may due to me/us in respect of the deposited securities in my/our securities NAME

iii. tanpa bantahan, membenarkan penerimaan semua pembayaran dividen dan lain-lain NO. KP
:
NRIC NO.
agihan tunai yang layak untuk saya/kami berkaitan dengan sekuriti yang didepositkan di NO. LESEN (Jika perlu)
dalam akaun sekuriti saya/kami, secara kredit terus ke dalam akaun bank saya/kami :
LICENCE NO. (If
irrevocably consent to receiving all cash dividends and other cash distributions that JAWATAN :
may due to me/us in respect of the deposited securities in my/our securities account DESIGNATION
via direct credit into my/our bank account as stated in this form or as may be updated
iv tanpa bantahan, bersetuju menerima notis yang berkaitan dengan pembayaran dividen TANDATANGAN
:
atau lain-lain agihan tunai yang dibayar terus ke dalam akaun bank saya/kami, melalui SIGNATURE
emel atau SMS ke alamat emel atau nombor telefon bimbit yang dinyatakan di dalam TARIKH
:
borang ini atau pengemaskinian terkini dari masa ke semasa. Saya/kami juga faham yang DATE
irrevocably consent to receiving notifications in connection with cash dividends and
other cash distributions being directly paid into my/our bank account, via email or UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA FOR OFFICE USE
SMS to the email address or mobile phone number as stated in this form or as may be Untuk diisi oleh ADA To be completed by ADA
updated from time to time. I/we further acknowledge that I/we will not be entitled to (Tandatangan dan lekatkan cop rasmi syarikat) (Sign and affix company rubber-stamp)
receive such notification if I/we do not provide BOTH my/our email address AND
DISEMAK OLEH : TARIKH :
mobile phone number VERIFIED BY DATE

DILULUSKAN OLEH : TARIKH :

APPROVED BY DATE
TANDATANGAN PENDEPOSIT /PENANDATANGAN DIBERI KUASA * TARIKH
SIGNATURE OF DEPOSITOR/AUTHORISED SIGNATORY(IES) * DATE DATA DIMASUKKAN O : TARIKH :
* Lekatkan meterai rasmi syarikat atau cop rasmi syarikat (di mana perlu) DATA ENTRY BY DATE
* Affix common seal or company rubber-stamp (where applicable)

FMN050 4/2010
PANDUAN MENGISI BORANG E-DIVIDEN
INSTRUCTIONS FOR COMPLETION OF E-DIVIDEND FORM

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap.

This form must be completed correctly.

2. Sila taip atau tulis dengan menggunakan HURUF BESAR.

Please type or write using BLOCK LETTERS.

3. Setiap kotak hendaklah mengandungi satu huruf sahaja. Sila jarakkan satu kotak di antara perkataan.
Each box should contain only one letter. Leave one box between words.

4. Borang yang mengandungi kesan dipadam atau menggunakan sebarang jenis cecair pemadam boleh
menyebabkan permohonan ditolak.
Form defaced by erasure or any kind of correcting fluid may result in the application being rejected.

5. Sebarang pindaan yang dibuat hendaklah mudah dibaca, dan ditandatangani oleh kedua-dua pihak iaitu
pemohon dan penandatangan yang telah diberi kuasa oleh ADA.
Any amendment made must be legible and countersigned by both the applicant and the authorised
signatory(ies) of the ADA.

6. Sekiranya meterai rasmi syarikat tidak perlu dilekatkan, pelabur-pelabur korporat hendaklah memastikan cop
rasmi syarikat dilekatkan.
Where affixation of common seal is not required, corporate investors must ensure that they affix the company
rubber-stamp.

7. Bursa Malaysia Depository Sdn Bhd (Bursa Depository) berhak menolak permohonan yang tidak mematuhi
Peraturan-Peraturan Bursa Depository (termasuk sebarang pindaan selepas ini), dan/atau panduan atau arahan
yang dikeluarkan oleh Bursa Depository dari masa ke semasa.
Bursa Malaysia Depository Sdn Bhd (Bursa Depository) reserves the right to reject application which do not
conform to the Rules of Bursa Depository (including amendments thereto), and/or guidelines or instructions
issued by Bursa Depository from time to time.

8. Pendeposit akan mematuhi peruntukan-peruntukan Akta Perindustrian Sekuriti (Depositori Pusat) 1991 dan
Peraturan-Peraturan Bursa Malaysia Depository Sdn Bhd sama ada sebahagian daripadanya atau semuanya, di
mana ianya berkaitan dengan pendeposit secara langsung atau pun tidak.
The depositor shall comply with the provisions of the Securities Industry (Central Depositories) Act 1991 and
the Rules of Bursa Malaysia Depository Sdn Bhd whether in this part or otherwise, where they purport to
apply to the depositor directly or indirectly.

9. Pendeposit bertanggungjawab memaklumkan ADA/Bursa Depository sekiranya ada sebarang perubahan pada
butir-butir atau maklumat yang dinyatakan di dalam Borang eDividen ini.
The depositor is responsible to notify the ADA/ Bursa Depository of any change in particulars or information
provided in this eDividend Form.