Formulir Pembatalan/Perubahan Instruksi Pembayaran

Cancellation/Amendment Form on Payment Instruction

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda � di dalam kotak yang disediakan.
Please complete this form using block letter and tick � in the provided boxes.

Kepada / To : PT Bank HSBC Indonesia ("Bank")

Cabang / Branch

Merujuk kepada instruksi pembayaran saya/kami dalam Formulir Pengiriman Uang dengan detail sebagai berikut :
Refer to my/our payment instruction with the details below

Jenis Transaksi : Telegraphic Transfer RTGS LLG/SKN

Transaction Type

Nomor Registrasi :
Registration Number

Tanggal : D D - M M - Y Y Y Y
Date

Mata Uang dan Jumlah :

Currency and Amount Mata Uang / Currency Jumlah / Amount

Nama Nasabah :
Customer Name

Nama penerima :
Beneficiary name

Perintah / Instruction :

Membatalkan transaksi tersebut diatas dengan alasan :

Cancel the above-mentioned instruction with reason

Mengubah instruksi tersebut diatas dengan alasan* :

Amend the above mentioned instruction with the reason

Detail Perubahan / Detail Change

Mata Uang dan Jumlah :

Currency and Amount Mata Uang / Currency Jumlah / Amount

Terbilang / In Words :

Bank Penerima / Beneficiary Bank :

Kode Swift/Sort Bank Penerima :

Beneficiary Bank Swift/Sort Code

Cabang / Branch :

Kota dan Negara Bank Penerima :

City and Country of Beneficiary Bank

Nama Penerima :
Beneficiary Name

Nomor Rekening Penerima : - -

Beneficiary Account Number

Detail Pembayaran/Detail Lainnya :

Payment Details/Other Details

Nomor rekening untuk pendebetan biaya pembatalan/perubahan instruksi / Account number to be debited for cancel/amend the instruction

Nomor Rekening : - -
Account Number

* Jika mengubah instruksi mohon melengkapi detail perubahan / If amend the instruction please mention change detail.
1
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
 Pernyataan nasabah / Customer declaration
1. Saya/kami bertanggung jawab penuh atas instruksi di atas dan
akibat yang mungkin timbul dari instruksi tersebut.
2. Saya/kami setuju untuk membebaskan Bank dari segala
tanggung jawab dan/atau tuntutan yang mungkin timbul dari
instruksi tersebut.
3. Saya/kami dengan ini setuju dan memahami bahwa
instruksi pembatalan/perubahan ini tunduk pada Syarat dan
Ketentuan Umum Rekening Usaha yang ditatausahakan di
Bank.
4. Saya/kami setuju dan memahami bahwa Bank akan melakukan
usaha untuk memenuhi permintaan Nasabah. Saya/kami
setuju bahwa Bank tidak bertanggung jawab atas setiap
kegagalan pembatalan atau perubahan instruksi apabila
instruksi tersebut diterima pada saat atau kondisi yang tidak
memungkinkan Bank untuk memenuhi permintaan tersebut.
Saya/kami meminta kepada Bank untuk mendebet segala biaya
terkait permintaan pembatalan/perubahan instruksi pembayaran
dari rekening saya/kami dengan detail yang telah disebutkan di atas.
Tempat Penandatanganan / Tanggal
: D
Place of Signing / Date
Tanda Tangan, Nama dan Stempel / Signature(s), Name(s) and Stamp
Formulir Pembatalan/ Perubahan Instruksi Pembayaran / Cancellation/ Amendment Form on Payment Instruction
1. I/we will be fully responsible for the above request and for any
matter arising out or in conection thereof.
2. I/we agree to indemnity and save Bank harmless against any
claim, loss or expense arising out of or in connection with any
request contemplated herein.
3. I/we hereby agree and acknowledge that this cancellation/
amendment instruction is subject to the General Terms and
Conditions which govern the Business Account maintained
with Bank.
4. I/we understand that Bank will make all reasonable efforts
tocomply with the Customer's request. I/we understand that
Bank is not liable for any failure to cancel or modify the
relevant instruction if such a request is received at time or
under circumstances that render Bank unable to comply with
the request.
I/we ask Bank to debit any expenses in accordance with the
cancellation/amendment on payment instruction request from
my/our account with the details mentioned above.
D - M M - Y Y Y Y
S.V
2018/GEN/0616/30062019 -Version June 2018