FORMULIR KONFIRMASI AGEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama : Agung Widodo, S.Kom
• Alamat : Jln Markisa RT 1/RW2, Dusun Krajan, Desa Oro Oro Ombo
• Telepon / Fax / HP : 081252251086
• No. KTP : 3515 0416 0184 0001

Mengkonfirmasikan berlangsungnya kerjasama distributor dengan CV RICH dengan rincian sebagaimana di

bawah ini :

I. Lokasi Usaha Distributor Resmi :

II. CV Rich (selanjutnya disebut Manajemen) tidak berkewajiban memberikan fasilitas distributor sebelum
ada penandatanganan formulir konfirmasi ini dan pembayaran lunas deposit distributor seperti yang
disebutkan pada butir 1 a.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami berjanji dan mengikatkan diri kepada Manajemen
untuk mematuhi dan melaksanakan ketentuan-ketentuan tersebut di bawah ini :

1. Tata Cara Pembayaran :

a. Uang Deposit Rp 3.500.000,- dan materai Rp 6.000,- kami bayar pada saat penandatanganan
konfirmasi ini.
b. Pembayaran dengan Bilyet Giro/Cek/Transfer/Pindah Buku (non-tunai) akan diakui setelah dana
tercantum pada rekening koran atas nama Richie Sanjaya Tjwa.

2. Uang deposit tersebut pada butir 1 a akan dikembalikan kepada kami, tanpa bunga, 1 (satu) bulan
setelah masa kerja sama berakhir. Uang deposit yang dikembalikan akan dikurangi dengan kewajiban-
kewajiban kami (jika ada, sebagaimana yang disebutkan pada butir 3 dan 4). Kami wajib
mengembalikan unit display dalam keadaan baik, terpelihara dengan baik, tanpa ada kerusakan maupun
cacat. Apabila jumlah ganti kerugian / kerusakan melebihi uang deposit yang disetorkan, maka kami
akan melunasi kekurangannya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sejak ditagih oleh Manajemen.
3. Kewajiban selama masa kerjasama :
a. Kami akan memelihara unit display yang dipinjamkan dan akan dikembalikan pada Manajemen pada
akhir masa kerja sama dalam kondisi seperti semula (tiang railing dan handrailing dalam kondisi
bagus tanpa cacat, neon box masih berfungsi seperti kondisi semula)
b. Kami bersedia membayar biaya perbaikan atas kerusakan / cacat pada display.
c. Apabila kami memutuskan kontrak kerjasama secara sepihak maka uang deposit yang telah kami
setorkan akan hangus sepenuhnya dan display yang telah dipinjamkan dapat ditarik kembali.
d. Selama masa kerja sama, kami tidak akan menjual merk lain selain merk RICH RAILING dan RICH
RAILING. Jika kami terbukti menjual merk lain, maka deposit akan hangus, display ditarik kembali
oleh Manajemen dan akan di blacklist dari daftar distributor.
e. Apabila ada penunggakan biaya administrasi maka deposit yang telah kami setorkan akan hangus.

4. Berakhir atau diakhirinya jangka waktu distributor :

a. Pada saat berakhirnya masa kerjasama, kami wajib mengembalikan unit display dalam kondisi baik
dan terpelihara.
b. 1 (satu) bulan sebelum jangka waktu kerjasama berakhir, kami wajib membayar / melunasi semua
tunggakan transaksi pembelian (jika ada). Jika kami lalai dalam membayar tunggakan transaksi, maka
Manajemen berhak memotong deposit sejumlah besar tunggakan. Jika jumlah tunggakan lebih besar
dari jumlah deposit, Manajemen berhak untuk menagih dan mengajukan tuntutan hukum lebih lanjut.
c. Apabila jangka waktu kerjasama diakhiri sebelum waktunya dengan sebab apapun juga, kami akan
membayar semua kewajiban yang belum kami bayar. Bila kami lalai dalam membayar semua
kewajiban yang belum kami bayar, maka dengan ini kami memberikan kuasa kepada Manajeman
untuk mengambil alih deposit yang telah kami bayarkan dan apabila ada kekurangannya, maka
Manajemen berhak untuk terus menagih dan mengajukan tuntutan hukum lebih lanjut.
d. Apabila kami tidak melakukan ketentuan atau persyaratan yang tercantum pada surat Konfirmasi ini
maka Konfirmasi ini menjadi berakhir tanpa menimbulkan kewajiban apapun kepada Manajemen.

5. Apabila terjadi perubahan alamat dari yang tercantum pada Konfirmasi ini, maka kami wajib
memberitahukan kepada Manajemen dan kami bertanggung jawab atas segala permasalahan yang timbul
apabila tidak adanya pemberitahuan pindah alamat.

6. Kami akan mematuhi ketentuan – ketentuan yang tercantum di dalam Konfirmasi ini dan / atau tata
tertib umum / khusus lainnya yang ditetapkan oleh Manajemen. Apabila kami melanggar ketentuan-
ketentuan / persyaratan-persyaratan tersebut maka Manajemen berhak membatalkan / menghentikan
kegiatan.
 7. Penyelesaian Perselisihan
Apabila timbul perselisihan antara kami dengan Manajemen CV Rich dalam pelaksanaan Konfirmasi
ini, maka perselisihan tersbut akan diselesaikan oleh para pihak secara musyawarah tetapi apabila tidak
tercapai kesepakatan, maka perselisihan tersebut akan diajukan kepada Badan Arbitrase Nasional
Indonesia (BANI) di Surabaya, dan para pihak dengan ini setuju untuk mentaati / mematuhi peraturan-
peraturan dan setiap keputusan BANI karena keputusan tersebut merupakan keputusan terakhir dan
mengikat para pihak.

Apabila kami tidak mentaati ketentuan dan tata tertib tersebut di atas, kami dengan ini menyatakan bersedia
untuk dikenakan sanksi oleh Manajemen , antara lain tetapi tidak terbatas pada penghentian dan/atau
pengakhiran kerja sama dan biaya partisipasi yang sudah kami keluarkan tidak akan kami tuntut
pengembaliannya.

Konfirmasi ini mempunyai kekuatan pembuktian dikemudian hari untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 01 November 2020

Dikonfirmasi oleh, Menyetujui,

CV RICH
Distributor Manajemen Pusat
Uang Deposit telah dibayar pada tanggal ..................................
Tunai/BG/Cek no ................................................