dan / and
Nama / Name :
Alamat / Address :
No KTP / ID Number :
Berlaku s/d / Valid until :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku / In this case acting in his/her position as _____________________
dan karenanya Sesuai Anggaran Dasar, sah dan berwenang bertindak mewakili / and according to the Articles of
Association, is legitimate and authorized to act on behalf of ______________________________ berkedudukan di /
domiciled in _____________________________
*Mohon disesuaikan dengan perwakilan yang berwenang berdasarkan Anggaran Dasar. Anggaran Dasar dapat mensyaratkan lebih dari satu orang untuk
bertindak melwakili perusahaan.
*Authorized representative should be in conformity with the Articles of Association which may require more than one person to act on behalf of the company.
Sehubungan dengan adanya kepentingan Nasabah In connection with the interest of customer as account(s)
selaku pemilik rekening (- rekening) pada PT Bank CIMB holder with PT Bank CIMB Niaga Tbk (henceforth shall
Niaga Tbk (selanjutnya disebut “Bank”), dengan nomor be referred to as the “Bank”), with account number :
rekening :
(henceforth shall be referred to, either for each account
(selanjutnya masing-masing dan atau seluruh rekening and/or all accounts as the “Account”)
tersebut disebut “Rekening”)
1/9
KUASA DAN PERNYATAAN
Layanan Incoming SWIFT MT101
Untuk memberikan instruksi kepada Bank melalui media To instruct the Bank through SWIFT MT101 : Request
SWIFT MT101 : Request for Transfer sebagai dasar bagi for Transfer as the basis for the Bank to execute
Bank untuk menjalankan transaksi (- transaksi) atas transaction(s) from customer‟s Account (instruction via
Rekening Nasabah (selanjutnya instruksi melalui media SWIFT MT101 : Request for Transfer henceforth shall be
SWIFT MT101 : Request for Transfer disebut “Instruksi”), referred to as the “Instruction”), the customer hereby :
maka dengan ini Nasabah :
---------------------------------------------KHUSUS / SPECIALLY---------------------------------------------
2/9
KUASA DAN PERNYATAAN
Layanan Incoming SWIFT MT101
2. Bank berhak untuk menolak dan atau tidak 2. In line with the sole good consideration of the Bank,
melaksanakan Instruksi yang menurut pertimbangan the Bank reserves the right to reject and/or not to
baik dari Bank dianggap: tidak layak, meragukan, carry out any Instruction considered to be: not
mencurigakan, tidak dapat diverifikasi kebenarannya, feasible, doubtful, suspicious, unverifiable, not
tidak disampaikan dalam bentuk dan cara yang submitted in the form or manner specified or
ditetapkan atau disetujui Bank, tidak terdapat saldo approved by Bank, insufficient funds in the Account
dana yang cukup pada Rekening atau dana yang balance or blocked funds.
akan dipindah bukukan sedang diblokir.
3. For each Rupiah remittance Instruction, the Customer
3. Atas setiap Instruksi untuk kiriman uang Rupiah, shall complete the Instruction with information
Nasabah akan melengkapi Instruksi dengan informasi regarding the recipient, including but not limited to
mengenai penerima, termasuk namun tidak terbatas citizenship status, either resident or non-resident in
kepada status kewarganegaraan mereka, yaitu the „Remarks‟ field.
residen atau Non residen, di dalam field „remarks‟.
4. If based on the Bank‟s sole consideration, there is a
4. Apabila menurut pertimbangan Bank terdapat lacking of information in an Instruction, the Bank shall
ketidaklengkapan informasi dalam Instruksi, Bank have the right to delay the execution of an Instruction
berhak untuk menunda untuk melaksanakan Instruksi until the information is properly completed in the form
of formal and authentic instruction. When this occurs,
hingga informasi dilengkapi melalui Instruksi berupa
the Bank shall notify about such lacking of information
instruksi resmi & otentik. Apabila hal ini terjadi, Bank either by telephone or e-mail.
akan menginformasikan ketidaklengkapan informasi
melalui media telepon atau email.
5. For each Instruction, the Customer agrees to present
5. Atas setiap Instruksi, Nasabah wajib menyerahkan the complete documents in accordance with Bank
kelengkapan dokumen yang dibutuhkan sesuai Indonesia Regulations and other applicable Bank
dengan Peraturan Bank Indonesia dan peraturan regulations, including but not limited to:
Bank lainnya yang berlaku, termasuk namun tidak
terbatas pada : Statement of Foreign Currency Purchase, duty-
stamped, for a total nominal value of transaction(s)
Surat Pernyataan Pembelian Valuta Asing of less than or equivalent to USD 100,000.- for the
bermeterai untuk total nominal transaksi kurang on-going month (for foreign currency exchange
atau sama dengan eq. USD 100.000,- selama against Rupiah),
bulan berjalan (untuk transaksi dengan jual beli
valuta asing terhadap rupiah), Statement of Foreign Currency Purchase, duty-
stamped, supported by underlying document(s) for
Surat Pernyataan Pembelian Valuta Asing a total nominal value of transaction(s) of more than
bermeterai disertai dokumen underlying untuk total equivalent USD 100,000.- for the on-going month
nominal transaksi lebih dari eq. USD 100.000,- (for foreign currency exchange against Rupiah),
selama bulan berjalan (untuk transaksi dengan jual and
beli valuta asing terhadap rupiah), dan
Foreign Exchange Form for any foreign currency
Formulir LLD (Lalu Lintas Devisa) untuk transaksi transfer transaction of nominal value of more than
dengan nominal lebih dari eq. USD 10.000,-, equivalent USD 10,000.-.
Selambatnya 1 (satu) hari kerja berikutnya setelah Not later than 1 (one) working day following the
diterimanya Instruksi oleh Bank. Dalam hal terjadi receipt of Instruction by the Bank. In the event the
kegagalan Nasabah untuk menyerahkan dokumen Customer fails to submit the concerned document for
tersebut karena suatu sebab apapun juga maka Bank any reason whatsoever, the Bank shall reconsider
akan mempertimbangkan kembali layanan ini. this service.
6. Surat Kuasa dan Pernyataan ini tunduk pada 6. This Power of Attorney and Declaration shall be
ketentuan umum mengenai pembukaan rekening subject to the general provisions regarding the
pada Bank kecuali mengenai hal-hal yang diatur lain opening of an account with the Bank except on
3/9
KUASA DAN PERNYATAAN
Layanan Incoming SWIFT MT101
dalam Surat Kuasa dan Pernyataan ini. matters set forth differently in this Power of Attorney
and Declaration.
7. Setiap perubahan nomor Rekening atau perubahan
data lainnya akan diberitahukan oleh Nasabah 7. Every change in Account number or other changes in
kepada Bank secara tertulis dan pemberitahuan data must be notified by the Customer to the Bank in
tersebut harus telah diterima oleh Bank sekurang- writing. Such notice shall be duly received by the
kurangnya 5 (lima) hari kerja sebelum berlakunya Bank at least 5 (five) business days before such
perubahan tersebut. change is effective.
8. Bank dapat sewaktu-waktu, dengan pemberitahuan 8. The Bank may at any time, with prior notice to the
terlebih dahulu kepada Nasabah, mengakhiri layanan Customer, terminates this service of execution of the
pelaksanaan instruksi ini. Instruction.
Untuk keperluan korespondensi, Nasabah & Bank setuju For the purpose of correspondence, the Customer and
untuk menggunakan alamat tersebut dibawah ini: Bank agree to the use of the addresses stated below:
4/9
KUASA DAN PERNYATAAN
Layanan Incoming SWIFT MT101
Nasabah/Customer :
Alamat/Adress :
Email :
No Telp/Telp. :
No Fax/Fax :
No Hp/ Mobile :
SWIFT Code :
Bank : PT Bank CIMB Niaga, Tbk
Alamat/Adress :
Email* :
No Telp/Telp. :
No Fax/Fax :
SWIFT Code : BNIAIDJA
*Alamat Email dari cabang pemilik yang mengajukan layanan ini./ Email Adress of owning branch which proposes this service.
Kuasa dan Pernyataan ini berlaku efektif atas setiap This Power of Attorney and Declaration is effective for
Instruksi yang diserahkan kepada dan dijalankan oleh every Instruction submitted to and executed by the Bank
Bank terhitung sejak tanggal ___________________ from ___________________ and shall not expire for
dan tidak akan berakhir karena sebab apapun termasuk whatsoever reason including the causes specified in
sebab-sebab sebagaimana ditentukan dalam Pasal Articles 1813, 1814, dan 1816 of the Indonesian Civil
1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Code unless the Bank receives a revocation of this letter
Perdata kecuali jika Bank menerima pencabutan atas in writing, wuch revocation shall not reduce the
surat ini secara tertulis, pencabutan mana tidak akan obligations and responsibilities of the Customer for
mengurangi kewajiban dan tanggung jawab Nasabah previously excecuted Instruction(s).
atas Instruksi yang telah dijalankan sebelumnya.
This letter and all related documents arising from the
Terhadap surat ini dan segala dokumen yang implementation of this letter, are subject to the laws of
berhubungan dan yang timbul akibat pelaksanaan surat the Republic of Indonesia. In the event of any difference
ini, tunduk pada hukum negara Republik Indonesia. of interpretation or dispute, then customer agrees to
Dalam hal terdapat perbedaan penafsiran atau settle the such dispute at the District Court of Central
perselisihan, maka Nasabah menyetujui untuk Jakarta without prejudice to the rights of Bank to file
menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Jakarta Pusat claims/charges against customer by other courts in the
tanpa mengurangi hak Bank untuk mengajukan territory of the Republic of Indonesia.
tuntutan/gugatan kepada Nasabah melalui pengadilan-
pengadilan lain di wilayah Republik Indonesia.
This Power of Attorney and Declaration is drawn in
Surat Kuasa dan Pernyataan ini dibuat dalam Bahasa
Indonesian and English language. In the event of any
Indonesia dan Bahasa Inggris. Dalam hal terjadi
inconsistency(ies) between the two version, the
pertentangan/inkonsistensi antara kedua versi tersebut,
Indonesian language version shall prevail and the
maka versi Bahasa Indonesia yang akan berlaku dan
English language version shall be deemed to be
versi Bahasa Inggris akan dianggap dirubah untuk
amended to conform with the Indonesian language
menyesuaikan kepada versi Bahasa Indonesia sepanjang
version to the extent of such inconsistency(ies)
pertentangan/inkonsistensi tersebut.
Jakarta, ……………………….
Nasabah / Customer
M a t e r a i / S t a m p D u t y
R p 6 . 0 0 0 , -
( .... ... ... ... .. ... .... ... )
5/9
Lampiran 1 / Appendix 1
1. Transaksi kiriman uang berdasarkan Instruksi yang 1. Funds transfer transaction based on the given
dikirimkan, tunduk pada ketentuan dan peraturan dari Instruction shall be subject to any rules and
negara dimana Bank berada. Tanggung jawab Bank regulations of the country of the Bank. The liability of
berkaitan dengan pelaksanaan instruksi kiriman uang Bank with respect to the execution of fund transfer
dalam hal apapun tidak lebih dari jumlah yang tertulis shall not exceed in any case the extent to which
dalam Instruksi, berdasarkan pembatasan transferred funds are to be, under any restriction from
pemerintah atau pembatasan lain yang berlaku. Bank the government or any other prevailing restriction.
maupun koresponden atau agennya tidak Neither the Bank, its correspondent(s) or agent(s)
bertanggung jawab atas keterlambatan atau kerugian shall be liable for any delay or loss caused by any
yang disebabkan oleh undang-undang atau peraturan laws or regulations of any government or
dari suatu pemerintah atau instansi pemerintah governmental agency or as a result or in
manapun atau sebagai hasil atau akibat dari sebab consequence of any other cause whatsoever.
lain apapun.
2. Jikalau dikehendaki pengembalian kiriman uang,
2. Should a refund of the transferred funds be desired,
maka pengembalian kepada Nasabah tersebut akan
such refund shall be made to the Customer based
dilakukan semata-mata atas pertimbangan Bank.
only on the sole consideration of the Bank .
3. Bank dapat mengambil tindakan yang biasa
3. The Bank may perform any action(s) it customarily
dilakukannya untuk pengiriman uang berdasarkan
conducts for the remittance of fund according to this
persetujuan ini. Dalam melakukan hal ini, Bank
contract. In doing so, the Bank shall be authorized on
dikuasakan oleh dan untuk atas nama Nasabah
behalf of the Customer to make use any
untuk mempergunakan koresponden, sub agen atau
correspondents, sub agent or other representative but
perwakilan lainnya tetapi dalam hal apapun Bank
in no case will the Bank or any of its correspondent or
atau koresponden atau agennya tidak bertanggung
agents be liable for damages, interruptions,
jawab atas kerusakan, gangguan, kehilangan,
omissions, errors or delay occurring in the wire of
kesalahan atau keterlambatan yang terjadi dalam
such authority or through any other cause. The Bank
pengiriman melalui kawat atas tindakan otoritas
may send any message, in relation to this transfer In
kawat atau karena sebab lain apapun. Bank dapat
explicit language, code or cipher.
mengirim berita mengenai pengiriman uang ini dalam
bahasa sandi tertentu, kode maupun angka.
4. The bank merely accepts for further transmission on
4. Bank semata-mata menerima untuk diteruskan dan
the Sender‟s risk. The Bank shall not be held
atas resiko Pengirim, Bank tidak bertanggung jawab
responsible for any lost or delay which may be
atas kehilangan atau keterlambatan yang mungkin
caused by strike or other causes beyond its control
disebabkan oleh pemogokan atau oleh sebab-sebab
not for any act, omission, neglect, default, failure or
lain di luar kekuasaan Bank ataupun atas setiap
insolvency of any correspondents, agents or sub
perbuatan, kealpaan, kelalaian, kegagalan atau
agents.
ketidakmampuan membayar dari setiap koresponden
serta agen atau sub agen.
5. Penilaian dan segala keputusan yang diambil 5. The evaluation and decision(s) that is/are made
terhadap segala sesuatu yang diserahkan kepada based on items presented to the Bank shall not be
Bank tidak bergantung pada kondisi saat penyerahan subjected to condition at the time of such
atau penerimaannya, melainkan bergantung pada presentation or reception, but shall be subjected to
saat dilakukan pemeriksaan dan/atau penelitian yang subsequent verification and/or security by the Bank.
dilakukan kemudian oleh Bank.
6/9
Lampiran 1 / Appendix 1
6. Apabila terdapat permintaan pembatalan transaksi, 6. Should there be request for the rejection of a
Bank akan melaksanakannya hanya atas dasar transaction, the Bank shall execute such request only
persetujuan terlebih dahulu dari penerima dana upon prior consent of beneficiary whose account has
kemana dana telah dikreditkan sesuai dengan properly been credited according to the initial
Instruksi semula. instruction.
7. Any Instruction received by the Bank after Cut Off
7. Instruksi yang diterima Bank setelah Cut Off Time
Time in accordance with the type of money transfer
sesuai dengan jenis kiriman uang dan mata uang
and relevant currency will be executed on the next
yang digunakan, akan dijalankan pada hari kerja
following business day.
berikutnya.
7/9
Lampiran 2 / Appendix 2
KETENTUAN TEKNIS
TECHNICAL CONDITIONS
8/9
Lampiran 2 / Appendix 2
Catatan : Note :
Tersedia tiga jenis biaya Bank Koresponden: There are three types of Correspondent Bank Charges :
BEN : Biaya Bank Koresponden ditanggung penerima BEN : correspondent bank charges borne by the recipient
SHA : Biaya Bank Koresponden ditanggung pengirim dan SHA: correspondent bank charges borne by the sender and
penerima recipient
OUR : Biaya Bank Koresponden ditanggung pengirim dan OUR : correspondent bank charges borne by the sender and the
penerima akan menerima penuh recipient will receive a full amount
Untuk JPY, jika terjadi Claim Back Charges Bank Koresponden hanya For JPY, if Claim Back Charges occurred,our correspondent will
akan mengkover maksimal JPY 20,000. - cover the claim back charges max JPY 20,000.
Untuk SGD, AUD & GBP full amount hanya berlaku jika penerima For SGD, AUD & GBP guaranteed full only applies if the beneficiary is
berada di negara dari mata uang tersebut. in the country of the currency.
9/9