FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN LC / SKBDN

APPLICATION FORM FOR LC / SKBDN AMENDMENT

Kepada / To : PT Bank UOB Indonesia (“Bank”) Tanggal / Date : 04-Feb-2016

RINCIAN LC ATAU SKBDN / LC OR SKBDN DETAILS

Nomor LC atau SKBDN / LC or SKBDN Number : Diisi oleh Petugas Bank / Filled by Bank’s Officer
Tanggal Penerbitan / Issue Date : No. Perubahan / Amendment No. : Tanggal / Date:
Nama dan Alamat Pemohon / Applicant’s Name and Address : Nama dan Alamat Penerima / Beneficiary’s Name and Address

RINCIAN PERUBAHAN / AMENDMENT DETAILS

SYARAT DAN KONDISI / TERMS AND CONDITIONS SEBELUM / BEFORE SETELAH / AFTER
1 Nilai / Amount
2 Tanggal Berakhir / Expiry Date
3 Tanggal Pengiriman Terakhir / Last Shipment Date
4 Lainnya / Others :

(Sebutkan nomor atau nama kolom LC atau SKBDN disini /

Indicate field number or name of LC or SKBDN here)

Perubahan LC atau SKBDN tersebut di atas bergantung pada persetujuan dari Penerima.
LC or SKBDN amendment(s) stipulated above is/are subject to Beneficiary’s consent.
Syarat dan ketentuan LC atau SKBDN selain yang tersebut di atas tetap sama dan tidak berubah.
LC or SKBDN terms and conditions other than stipulated above remain the same and unchanged.
Biaya perubahan LC atau SKBDN ini menjadi beban:
This LC or SKBDN amendment charges are for the account of:
Pemohon / Applicant Penerima / Beneficiary

Saya/Kami mengakui bahwa Syarat dan Kondisi pada Formulir Permohonan Penerbitan LC/SKBDN tetap berlaku dan mengikat termasuk
terhadap perubahan LC/SKBDN berdasarkan Formulir Permohonan Perubahan LC/SKBDN ini.
I/We acknowledge that Terms and Conditions on Application Form for LC/SKBDN Issuance is remain valid and binding including to
LC/SKBDN amendment based on this Application Form for LC/SKBDN Amendment.
Saya/Kami memberi kuasa kepada Bank untuk mendebit rekening saya/kami di bawah ini untuk keperluan pelunasan segala kewajiban,
pembayaran biaya-biaya, atau hal lain yang menjadi tanggung jawab saya/kami terkait perubahan LC atau SKBDN yang diproses oleh
Bank berdasarkan Formulir Permohonan Perubahan LC/SKBDN ini.
I/We authorize Bank to debit my/our below account for the purpose of settlement of all liabilities, charges payment, or my/our other
responsibilities related to the LC or SKBDN amendment processed by Bank based on this Application Form for LC/SKBDN Issuance.
No. Rekening / Account No. *:
*Jika mata uang rekening tersebut di atas berbeda dengan mata uang transaksi, maka Bank berhak menggunakan nilai tukar yang berlaku pada Bank. /
If currency of the above mentioned account is difference with the transaction currency, the Bank has the right to use the applicable exchange rate.

Formulir Permohonan Perubahan LC/SKBDN ini dibuat dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, dimana apabila terdapat perbedaan
antara versi Indonesia dengan versi Inggris, maka yang berlaku adalah teks dalam bahasa Indonesia.
These Application Form for LC/SKBDN Amendment is made in both Indonesian and English languages, whereby in the event of
inconsistency between the Indonesian and English version, the Indonesian language text shall prevail.

____________________________________________________________
LC(AMD)-1.0 Cap (jika dipersyaratkan) dan Penandatangan Berwenang / Stamp (if required) and Authorized Signatory(ies)

UOB Indonesia merupakan lembaga perbankan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
UOB Indonesia is a banking institution that is registered and supervised by the Financial Services Authority