FORMULIR PERMOHONAN PENAGIHAN DOKUMEN

APPLICATION FORM FOR DOCUMENTARY COLLECTION

Kepada / To : PT Bank UOB Indonesia (“Bank”) Tanggal / Date : 04-Apr-2022
RINCIAN UMUM / GENERAL DETAILS
Tipe Dokumen / Documents Type : Diisi oleh Petugas Bank / Filled by Bank’s Officer
Dengan LC atau SKBDN / With LC or SKBDN No. Ref. / Ref. No. : Tanggal / Date :
Nomor LC atau SKBDN / LC or SKBDN Number : Mata Uang dan Nilai / Currency and Amount :
ILCSA011860 USD 40,646.40
Nama dan Alamat Penarik / Drawer’s Name and Address Tipe Penagihan / Collection Type :
PT KENCANA HIJAU BINALESTARI
Penagihan / Collection
Jl. Pluit Karang Cantik Blok O-4 Barat No. 19, Jakarta Utara, DKI Jakarta, Jangka Waktu / Tenor
Indonesia, 14450 ■ Atas Unjuk / Sight
Berjangka / Usance : hari setelah / days after
lainnya / other :
Nama dan Alamat Tertarik / Drawee’s Name and Address Bank Penerbit atau Bank Penagih / Issuing Bank or Collecting Bank* :
STAR FACTORY COMPANY LTD Saudi Investment Bank, The
Phase 3, 1st Industrial Area Al-Ma'ther Road
Jeddah, KSA
Mob:+966 553356202

SWIFT : BJAZSAJE
DOKUMEN TERLAMPIR / DOCUMENTS ATTACHED
Wesel Faktur Konosemen
Daftar
Asuransi
Sertifikat Sertifikat Sertifikat
PEB Cerificate of Certificate of Shipment
Pengemasan Asal Pemeriksaan Penerima Analysis Quantity Advise
Cert. Of Inspection Beneficiary
Draft Invoice Bill of Lading Packing List Insurance PEB
Origin Certificate Certificate
Asli
Original 2 3 2 1 1 1 1 1
Salinan
Copy 2 3 2 2 2 1
RINCIAN TRANSAKSI EKSPOR (RTE) / EXPORT TRANSCATION DETAILS (RTE)
Sandi Kantor Pabean Pemuatan / Custom Office Code Nomor Pendaftaran PEB / PEB Registration Number
010700 012519
Valuta dan Nilai FOB / FOB Currency and Value Tanggal PEB / PEB Date
USD 40,646.00 08-Mar-2022
KHUSUS PENAGIHAN TANPA LC ATAU SKBDN / SPECIFIC FOR COLLECTION WITHOUT LC OR SKBDN
Serahkan dokumen terhadap / Deliver document against :
Pembayaran / Payment Akseptasi / Acceptance Tanpa Pembayaran / Free of Payment
 Protes atas tidak adanya pembayaran dan/atau akseptasi dimana biaya protes menjadi tanggungan saya/kami / Protest for non payment and/or non
acceptance whereby protest charges is on my/our account : Ya / Yes Tidak / No
 Pembayaran atau Akseptasi dapat ditunda menunggu barang diterima / Payment or Acceptance may be deferred pending arrival of goods :
Ya / Yes Tidak / No
 Biaya Bank dibayar oleh / Bank’ charges to be paid by : Tertarik / Drawee Penarik / Drawer
 Biaya di luar Bank dibayar oleh / Outside Bank charges to be paid by : Tertarik / Drawee Penarik / Drawer
 Bunga ditagihkan kepada Tertarik / Interest to be collected from Drawee : Ya / Yes Tidak / No
% per tahun / per annum, dengan tenor / with tenor hari / days
 Hapuskan semua biaya yang ditolak oleh Tertarik, untuk menjadi tanggungan saya/kami / Waive all charges refused by Drawee, to be on my/our account :
Ya / Yes Tidak / No
KHUSUS PENAGIHAN ATAS LC ATAU SKBDN / SPECIFIC FOR COLLECTION UNDER LC OR SKBDN
Dalam hal terdapat penyimpangan pada dokumen terlampir terhadap syarat dan ketentuan LC atau SKBDN terkait, mohon informasikan kepada
saya/kami untuk instruksi lebih lanjut / In case there is any discrepancy on the attached documents against the related LC or SKBDN, please inform
me/us for further instruction
Atas penyimpangan yang ditemukan pada dokumen terlampir, mohon mintakan akseptasi atas penyimpangan tersebut dari Bank Penerbit sebelum
mengirimnya / For any discrepancy found in our attached documents, please request for acceptance of the discrepancy from Issuing Bank prior sending
Saya/Kami tidak akan melakukan perubahan apapun atas dokumen terlampir, walaupun ditemukan penyimpangan pada dokumen terlampir. Mohon
kirimkan dokumen terlampir ke Bank Penerbit untuk pembayaran/akseptasi, atas tanggung jawab saya/kami, tanpa memandang syarat dan ketentuan
LC atau SKBDN terkait / We are not going to do any amendment to any discrepancy found in our attached documents, even if any discrepancy found on
the attached document. Please forward documents to Issuing Bank for payment/acceptance, at our own responsibility, notwithstanding the terms and
conditions of the related LC or SKBDN
KONTAK / CONTACT
Dalam hal dibutuhkan klarifikasi atau terdapat penyimpangan dalam dokumen terlampir, silakan hubungi / In the event clarification is needed or there is any
discrepancy on the documents, please contact :
Nama / Name : YANUAR REZANANDA
Nomor Telepon atau Fax / Telephone or Fax Number : +6281281799162
Alamat Email / Email Address: YANUAR.REZANANDA@KHBL.CO.ID
PERNYATAAN / ACKNOWLEDGEMENT
Saya/Kami memberi kuasa kepada Bank untuk mengkreditkan hasil penagihan dan/atau negosiasi/diskonto ke rekening saya/kami di bawah ini serta
mendebitnya untuk keperluan pelunasan segala kewajiban, pembayaran biaya-biaya, atau hal lain yang menjadi tanggung jawab saya/kami terkait
penagihan dokumen yang diproses oleh Bank berdasarkan Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini.
I/We authorize Bank to credit collection and/or negotiation/discounting proceed to my/our below account and to debit it for the purpose of settlement of all
liabilities, charges payment, or my/our other responsibilities related to the documentary collection processed by Bank based on this Application Form for
Documentary Collection.
No. Rekening / Account No. *: 4 6 5 9 0 0 7 9 1 0
*Jika mata uang rekening tersebut di atas berbeda dengan mata uang transaksi, maka Bank berhak menggunakan nilai tukar yang berlaku pada Bank. /
If currency of the above mentioned account is difference with the transaction currency, the Bank has the right to use the applicable exchange rate.

Saya/kami telah menerima, membaca dan menyetujui Syarat dan Ketentuan sebagaimana tertuang pada halaman berikutnya dari Formulir Permohonan
Penagihan Dokumen ini dan menjadi satu kesatuan dengan Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini.
I/we have accepted, read, and agreed Terms and Conditions as stipulated on the next page of this Application Form for Documentary Collection and being
integral part of this Application Form for Documentary Collection.
Formulir Permohonan Documentary Collection serta Syarat dan Ketentuan ini dibuat dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, dimana apabila terdapat
perbedaan antara versi Indonesia dengan versi Inggris, maka yang berlaku adalah teks dalam bahasa Indonesia.
These Application Form for Documentary Collection and Terms and Conditions are made in both Indonesian and English languages, whereby in the event of
inconsistency between the Indonesian and English version, the Indonesian language text shall prevail.

________________________________________________________________
EX(DOC)-1.0 Cap (jika dipersyaratkan) dan Penandatangan Berwenang / Stamp (if required) and Authorized Signatory(ies)

UOB Indonesia merupakan lembaga perbankan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
UOB Indonesia is a banking institution that is registered and supervised by the Financial Services Authority
 SYARAT DAN KETENTUAN
Sehubungan dengan penagihan dokumen oleh Bank dengan rincian sebagaimana
tercantum pada Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini, dengan ini saya/kami
menyatakan dan menyetujui:
1. Permohonan penagihan dokumen ini beserta lampiran-lampiran yang ada merupakan
satu kesatuan dan tidak dapat dibatalkan secara sepihak tanpa persetujuan Bank.
2. Penagihan dokumen oleh Bank dengan syarat dan kondisi sesuai dengan yang
saya/kami ajukan pada Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini sepenuhnya
merupakan beban dan tangung jawab saya/kami.
3. Khusus untuk penagihan dokumen berdasarkan LC, penagihan dokumen oleh Bank
tunduk pada syarat dan ketentuan yang tercantum pada Uniform Customs and
Practice for Documentary Credit (Revisi 2007) yang diterbitkan oleh International
Chambers of Commerce Paris, Publikasi No. 600 maupun segala perubahannya atau
penggantinya (“UCP”) yang berlaku saat penagihan dokumen, dimana lebih lanjut
saya/kami setuju untuk terikat dengan syarat dan ketentuan yang terdapat di
dalamnya.
4. Khusus untuk penagihan dokumen berdasarkan SKBDN, penagihan dokumen oleh
Bank tunduk pada syarat dan ketentuan yang tercantum pada Peraturan Bank
Indonesia (PBI) No. 5/6/PBI/2003 tentang Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri
sebagaimana diubah dengan PBI No. 10/5/PBI/2008 tentang Perubahan atas PBI No.
5/6/PBI/2003 tentang Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri maupun segala
perubahannya atau penggantinya yang berlaku saat penagihan dokumen, dimana
lebih lanjut saya/kami setuju untuk terikat dengan syarat dan ketentuan yang terdapat
di dalamnya.
5. Khusus untuk penagihan dokumen tanpa berdasarkan LC atau SKBDN, penagihan
dokumen oleh Bank tunduk pada syarat dan ketentuan yang tercantum pada Uniform
Rules for Collection yang diterbitkan oleh International Chambers of Commerce Paris,
Publikasi No. 522 maupun segala perubahannya atau penggantinya (“URC”) yang
berlaku saat penagihan dokumen, dimana lebih lanjut saya/kami setuju untuk terikat
dengan syarat dan ketentuan yang terdapat di dalamnya.
6. Dalam hal seperangkat dokumen terlampir pada Formulir Permohonan Penagihan
Dokumen ini dinegosiasi/didiskonto oleh Bank, kecuali Bank secara jelas menyetujui
lainnya atau LC telah dikonfirmasi oleh Bank dan dokumen tidak terdapat
penyimpangan, negosiasi/diskonto yang dilakukan oleh Bank tersebut adalah
bersyarat dan dengan hak tagih kembali oleh Bank. Apabila penagihan tersebut tidak
memberikan hasil/pembayaran yang sesuai dengan negosiasi/diskonto yang
dilakukan oleh Bank selambat-lambatnya pada tanggal jatuh tempo dokumen atau,
khusus dokumen Atas Unjuk, pada 30 hari kalender setelah tanggal
negosiasi/diskonto dilakukan oleh Bank, saya/kami, atas permintaan pertama Bank,
bertanggung jawab dan setuju untuk mengganti/melunasi setiap kekurangan atau
tidak adanya uang yang diterima Bank dari penagihan dengan yang telah dibayarkan
dimuka kepada saya/kami, ditambah bunga yang dihitung dari uang yang telah
dibayarkan dimuka kepada saya/kami dengan periode terhitung secara harian sejak
tanggal negosiasi/diskonto dilakukan oleh Bank hingga seluruh
penggantian/pelunasan diterima oleh Bank, dengan suku bunga yang disetujui
bersama berikut segala biaya yang telah terjadi.
7. Dalam hal Bank menerima pengembalian dokumen tanpa adanya pembayaran, maka
dokumen tersebut dapat dikirimkan melalui pos udara ke alamat saya/kami yang
tertulis di Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini dengan tanggung jawab
sepenuhnya di saya/kami.
8. Bank dengan ini diberikan hak untuk menarik kembali jumlah uang negosiasi/diskonto
setiap saat sebelum adanya pembayaran, terlepas dari apakah dokumen penagihan
dikembalikan atau tidak.
9. Saya/kami memahami dan menerima bahwa dalam setiap penyerahan dokumen
tanpa berdasarkan LC atau SKBDN, Bank hanya bertindak sebagai agen penagih
atas nama kami, dan tidak dibebankan tanggung jawab apapun selain permintaan
untuk bertindak secara cermat dan wajar dalam menangani dokumen tersebut.
10. Bank dengan seksama akan memilih Bank Koresponden untuk membantu penagihan
atas dokumen, tetapi tidak bertanggung jawab untuk kesalahan/kekhilafan Bank
Koresponden tersebut, termasuk untuk kerugian/keterlambatan dalam pengiriman.
Apabila saya/kami menghendaki Bank Koresponden pilihan sendiri tetapi ternyata
tidak dapat diterima oleh Bank, maka Bank berhak menggunakan Bank Koresponden
pilihannya dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada saya/kami.
11. Saya/kami memberi kuasa kepada Bank untuk mengirimkan dokumen yang
saya/kami serahkan dengan menggunakan jasa pengiriman sesuai pilihan Bank dan
melepaskan Bank dari tanggung jawab atas setiap kesalahan atau kekhilafan jasa
pengiriman tersebut, termasuk untuk kerugian-kerugian atau keterlambatan dalam
pengirimannya.
12. Biaya, termasuk pajak (jika ada), yang timbul sehubungan dengan penagihan
dokumen sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami dan saya/kami setuju untuk
membayar dan melunasi biaya tersebut.
13. Jika terdapat biaya yang dibebankan kepada pihak selain saya/kami, dan biaya
tersebut tidak dapat dilunasi oleh pihak lain tersebut, maka saya/kami bertanggung
jawab untuk melunasi biaya tersebut.
14. Segala biaya yang telah dibayarkan oleh saya/kami kepada Bank tidak dapat
ditarik/dibatalkan atau dikembalikan lagi kepada saya/kami, termasuk dalam hal telah
dilakukannya pembatalan atas penagihan dokumen tersebut.
15. Saya/Kami mengikatkan diri untuk membayar ganti rugi kepada Bank dan
membebaskan Bank dari dan terhadap setiap dan semua pembayaran, kerugian,
biaya-biaya yang mungkin diderita/ditanggung oleh atau diwajibkan kepada Bank
yang berhubungan dengan atau karena penagihan dokumen pada setiap waktu.
16. Saya/kami memahami dan menyetujui bahwa pelaksanaan kewajiban Bank
berdasarkan LC atau SKBDN atau penagihan dokumen sangat tergantung pada
keberadaan ketentuan perundang-undangan, perintah atau keputusan/ketetapan
yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau yang timbul dari suatu sebab
lain diluar kekuasaan Bank.
17. Terkait penyerahan dokumen kepada Bank, saya/kami bertanggung jawab atas :
a. Bentuk, kecukupan, keakuratan, keaslian, pemalsuan, atau pengaruh hukum dari
setiap tandatangan atau dokumen yang diserahkan kepada Bank;
b. Pernyataan umum atau khusus yang dibuat atau ditempatkan di atas setiap
dokumen yang diserahkan kepada Bank;
c. Deskripsi, kuantitas, berat, kualitas, kondisi, kemasan, pengiriman, nilai atau
keberadaan barang, jasa, atau kinerja lainnya atau data yang diwakilkan oleh atau
dirujuk dari setiap dokumen yang diserahkan kepada Bank;
d. Itikad baik, kelalaian, kesanggupan, kinerja atau kedudukan dari setiap pihak yang
menerbitkan atau dirujuk dari setiap dokumen yang diserahkan kepada Bank.
18. Syarat dan ketentuan yang tercantum dalam setiap dokumen terkait pemberian
fasilitas negosiasi/diskonto oleh Bank kepada saya/kami, termasuk perjanjian kredit,
syarat-syarat dan ketentuan umum maupun dokumen jaminan terkait (“Perjanjian
Kredit”) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Permohonan
Penagihan Dokumen ini. Dalam hal terdapat pertentangan antara salah satu atau
beberapa syarat dan ketentuan dalam Perjanjian Kredit dengan salah satu atau
beberapa syarat dan ketentuan dalam Syarat dan Ketentuan ini maka syarat dan
ketentuan dalam Syarat dan Ketentuan ini yang berlaku.
19. Kuasa saya/kami kepada Bank diberlakukan dengan hak substitusi, dan berlaku
sejak ditandatangani, dan kuasa tersebut tidak akan berakhir dengan cara apapun,
termasuk dengan sebab-sebab penghentian kuasa yang dimaksud pada Pasal 1813,
1814 and 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
20. Syarat dan Ketentuan ini telah disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, termasuk Peraturan Otoritas Jasa keuangan.
UOB Indonesia merupakan lembaga perbankan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
UOB Indonesia is a banking institution that is registered and supervised by the Financial Services Authority
TERMS AND CONDITIONS
Following to the documentary collection by Bank with details as stipulated in this
Application Form for Documentary Collection, therefore hereby I/we represent and agree:
1. This documentary collection request along with any of its attachments are being
integral part and is irrevocable without any approval from Bank.
2. Documentary collection by Bank with terms and conditions as per my/our request on
this Application Form for Documentary Collection is being my/our full liability and
responsibility.
3. Specific for documentary collection under LC, documentary collection by Bank is
subject to terms and conditions stipulated in Uniform Customs and Practice for
Documentary Credit (2007 Revision) issued by International Chambers of Commerce
Paris, Publication No. 600 or all of its amendment or substitution (“UCP”) applicable at
the time when documentary collection is done, whereby furthermore I/we agree to
bind with terms and conditions inside it.
4. Specific for documentary collection under SKBDN, documentary collection by Bank is
subject to terms and conditions stipulated in Peraturan Bank Indonesia (PBI) No. 5/6/
PBI/2003 regarding Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri as amended by PBI No.
10/5/PBI/2008 regarding Perubahan atas PBI No. 5/6/PBI/2003 tentang Surat Kredit
Berdokumen Dalam Negeri or all of its amendment or substitution applicable at the
time when documentary collection is done, whereby furthermore I/we agree to bind
with terms and conditions inside it.
5. Specific for documentary collection without LC or SKBDN, documentary collection by
Bank is subject to terms and conditions stipulated in Uniform Rules for Collection
issued by International Chambers of Commerce Paris, Publication No. 522 or all of its
amendment or substitution (“URC”) applicable at the time when documentary
collection is done, whereby furthermore I/we agree to bind with terms and conditions
inside it.
6. In the event set of documents attached on this Application Form for Documentary
Collection is negotiated/discounted by Bank, unless Bank expressly agree otherwise
or the LC has been confirmed by Bank and document is without any discrepancy, the
respective negotiation/discounting by Bank is conditional and with full recourse by
Bank. If such collection does not produce any proceed/payment as per
negotiation/discounting provided by Bank at the latest on document maturity date, or
specific for Sight document, on 30 calendar days after the date of
negotiation/discounting done by Bank, I/we, upon Bank’s first demand, responsible
and undertake to reimburse/settle Bank for any shortfall amount or non-payment
received by Bank from collection proceed against the paid amount in advance to
me/us, plus interest calculated against the paid amount in advance to me/us with
tenor calculated in daily basis start from the date of negotiation/discounting done by
Bank until all the reimbursement/settlement has been received by Bank, with the
agreed interest rate along with all costs incurred.
7. In the event Bank received the returned documents without any payment, then such
documents can be sent through air mail to my/our address as stipulated on this
Application Form for Documentary Collection with my/our full responsibility.
8. Bank is hereby entitled to charge back any amount negotiated/discounted at any time
prior to the occurrence of payment, whether such documents is returned or not.
9. I/We understand and accept that any documentary collection without LC or SKBDN,
Bank shall only acts as collecting agent on behalf of us and shall not be responsible
for matter save for acting with care and reasonable.
10. Bank will choose the Correspondent Bank to support the collection of the documents
with reasonable care, but will not be liable for default or negligence of said
Correspondent Bank nor for losses or delay in delivery. If I/we request to choose
my/our own Correspondent Bank whereas is not acceptable to Bank, then Bank has
its right to use their own choice with prior notice to me/us.
11. I/We hereby authorize Bank to deliver documents presented by me/us by using a
courier service as chosen by Bank and indemnify Bank from any responsibility for any
default or negligence of the said courier service nor for losses or delay in the
delivering.
12. Fees, including tax (if any), which are incurred in connection with documentary
collection are being my/our full responsibility and I/we agree to pay and settle those
fees.
13. If there are fees which are charged to other parties than me/us, and the said fees are
unable to be settled by those parties, I/we am/are responsible to settle those fees.
14. All fees which have been paid by me/us to Bank is irrevocable or non refundable to
me/us, including in the event cancellaton to the said documentary collection has been
executed.
15. I/We bind myself/ourselves to compensate Bank and indemnify Bank from and against
any or every payments, losses, costs that may be suffered/borne by or obliged to
Bank related to or due to documentary collection at any time.
16. I/we acknowledge and agree that the Bank’s performance on the LC or SKBDN or
documentary collection is highly dependent on the existence of statute, order or
decision/decree issued by authorized institution or arising from any other reason
outside Bank’s authority.
17. Related to the document presentation to Bank, I/We am/are responsible for :
a. The form, sufficiency, accuracy, genuineness, falcification, or legal effect of any
signature or documents presented to Bank;
b. The general or particular statements made in, or superimposed on any documents
presented to Bank;
c. The description, quantity, weight, quality, condition, packing, delivery, value or
existance of goods, services, or other performance or data represented by or
referred to in any documents presented to Bank;
d. The good faith, acts, omissions, solvency, performance, or standing of any person
issuing or referred to in any other capacity in any documents presented to Bank.
18. Terms and conditions stipulated in every documents related to the
negotiation/discounting facility granted by Bank to me/us, including credit agreement,
general terms and conditions, or the related collateral documents (“Credit
Agreement”) is being integral part of this Application Form for Documentary
Collection. In the event of a conflict between one or more terms and conditions of the
Credit Agreement with one or more terms and conditions of these Terms and
Conditions, the terms and conditions of this Terms and Conditions shall prevail.
19. Our authorization to the Bank is empowered with the right of substitution, and effect
since it was signed, and the authorization will not end up in any way, including by the
power termination caused referred to in section 1813, 1814 and 1816 of the
Indonesian Civil Code.
20. This Terms and Conditions has been adjusted to the prevailing laws and regulations,
including the Financial Services Authority regulations.