aplikasi penerbitan LC/SKBDN

application for LC/SKBDN issuance

kepada to PT Bank Mandiri (Persero) Tbk nomor aplikasi applic

Trade Servicing Centre Jakarta (please always quote this number for fut
Jl. R.P. Suroso No. 2 - 4 Jakarta
aplikasi ini bila ditandatanganii pemohon danm ditandatangani Bank berlaku sebagai perja
this application when signed by applicant and acknowleded by Bank is deemed to be the LC/SKBDN issuance a
a. kolom pemohon filled by applicant
NAMA
PT. NINDYA KARYA (PERSERO)
Name

ALAMAT Jl. Let. Jend. MT Haryono . No. 22 Cawang, Kramat Jati, Jakarta Timur DKI Jakarta Raya - 13630
Address

NPWP 01.001.612.9-093.000 NOMOR SRP

Tax Registration Number SRP Number
NOMOR API/APIT
API/APIT Number

Kami mohon bantuan Saudara untuk menerbitkan Irrevocable Letter of Crdit (LC) v Surat K
Untuk Kepentiingan dan atas beban kami dengan ketentuan-ketentuan sbb :
We herewith request you to issue on our behalf and for our account your irrevocable Letter of Credit Sur
as per the following conditions:

BANK PENERUS V Mandiri KC. Sudirman Padang SESUAI PILIHAN BANK

Advising Bank No.Rek : 111.0002265383 Correspondent Bank
JENIS LC/SKBDN SIGHT V USANCE TRANSFERABLE
Type of LC/SKBDN

CARA PENERBITAN V SWIFT TELEX MAIL

Issuance Method

NILAI Rp 5,000,000,000.00
Amount

TERBILANG Lima Milyar Rupiah

Stated
PENERIMA
PT. KREDO BAJATAMA PERSADA
Beneficiary

ALAMAT JL. DIPONEGORO NO.17 K PADANG NO. TELEPON/FAKS (0751) 20596, 28405 / 3
Address Telephone/Fax No.

TERSEDIA PADA NOMINATED BANK ANY BANK

Available with

TERSEDIA UNTUK PAYMENT AT SIGHT NEGOTIATION v ACCEP

Available for

TENOR DRAFT 90 (Sembilan puluh) hari setelah tanggal akseptasi SKBDN. TAMBAHAN KONFIRMASI
TANPA
Without

DRAFT DITARIK ATAS KAMI UNTUK 100 % DARI NILAI INVOICE YANG DIBUAT ATAS ORD
Draft drawn on us for % of the invoice made to the order of Bank Mandiri
DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN
Document Required
a. Invoice yang ditandatangani, dalam rangkap 3 ( 1 asli & 2 copy )
Signed Invoice, in …….. Copies
b. Document transportasi, dalam rangkap atau surat jalan barang yang ditandatangani oleh pihak benefic
Transport Document(s), in ….. Copies diketahui oleh GM Wilayah Nindya Karya. Ybs rangkap 3 (1 as
Multi Modal
Ocean/Marine Bill of Lading "Clean on Board"/tanpa catatan
Combined Transport

Udara/Darat/Kereta Api/Jalan Air dalam Negeri

Air/Road/Train/Inland Water Way

Consignee to the order of Bank Mandiri Market Freight

Notify Party

c. Document Asuransi d. Kwitansi bermeterai dalam ran

Insurance Documents Polis Certificate Cover Note
e. BAST. Barang rangkap 3 (1 asli & 2 copy) yang ditandatangani oleh pihak e. Berita Acara Pembayaran ran
beneficiary, pihak PT.NK serta diketahui oleh GM Wilayah Nindya Karya Ybs ; beneficiary, pihak PT.NK serta
Syarat Penyerahan f. -
Conditions of Released FOB (INCOTERM 2000)

DESKRIPSI BARANG
Description of Goods
a. NAMA e. KUANTITAS
Besi Beton
Name Quantity
b. JENIS f. HARGA SATUAN
Besi Beton Ulir dan Polos
Type Price per item
c. KUALITAS g. TOTAL HARGA
Standar SNI Rp
Quality Total Price
POS TARIF (HS) NO. IMPORT REF NO.
CONTRACT NO. 027/SPJB/WIL-VI/LOG/VIII/15, Tgl 10-08-2015
PO. NO. 039/OD/WIL.VI/LOG/06/15, Tgl 25-06-2015
NOMOR/TANGGAL IZIN KHUSUS
No./Date of Special Permit
TFS LC/SKBDN 08
Lembar 1 : Asli untuk Servicing Unit Original for Servicing Unit
Lembar 2 : Copy untuk Nasabah Copy for Customer
 application number
(please always quote this number for future reference)

Bank berlaku sebagai perjanjian penerbitan LC/SKBDN

d to be the LC/SKBDN issuance agreement

KI Jakarta Raya - 13630 NO. TELEPON

021 8093276
Telepon No.

---

Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN)

Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN)

USANCE PAYABLE
AS SIGHT (UPAS)

TANGGAL & TEMPAT BERAKHIR

Date & place of Expiry 30 Desember 2015 di Padang

TOLERANSI PENARIKANTolerance Amount Drawable

v MAKSIMUM PLUS/MINUS %

(0751) 20596, 28405 / 31481

CONTACT PERSON

ACCEPTANCE DRAFT DEFFERED PAYMENT

TAMBAHAN KONFIRMASI
DENGAN BOLEH DITAMBAHKAN
With May Add

LAI INVOICE YANG DIBUAT ATAS ORDER BANK MANDIRI

voice made to the order of Bank Mandiri
ang ditandatangani oleh pihak beneficiary, pihak PT.NK serta
h Nindya Karya. Ybs rangkap 3 (1 asli & 2 copy)
Kurir/ Pos
Courier/ Postal Receipt

Prepaid Collect

Kwitansi bermeterai dalam rangkap 3 (1 asli & 2 copy)

Berita Acara Pembayaran rangkap 3 (1 asli & 2 copy) yang ditandatangani oleh pihak
beneficiary, pihak PT.NK serta diketahui oleh GM Wilayah Nindya Karya. Ybs ;

800.000 kg

Rp6,250.00

Rp 5,000,000,000.00

Wajib diisi bagi barang yang diawasi/dilarang impor

Must be filled in for surveillance/forbidden import goods
 aplikasi penerbitan LC/SKBDN
application for LC/SKBDN issuance

kepada to PT Bank Mandiri (Persero) Tbk nomor aplikasi applic

Trade Servicing Centre Jakarta (please always quote this number for fut
Jl. R.P. Suroso No. 2 - 4 Jakarta
aplikasi ini bila ditandatanganii pemohon danm ditandatangani Bank berlaku sebagai perja
this application when signed by applicant and acknowleded by Bank is deemed to be the LC/SKBDN issuance a
a. kolom pemohon filled by applicant
NAMA
PT. NINDYA KARYA (PERSERO)
Name

ALAMAT Jl. Let. Jend. MT Haryono . No. 22 Cawang, Kramat Jati, Jakarta Timur DKI Jakarta Raya - 13630
Address

NPWP 01.001.612.9-093.000 NOMOR SRP

Tax Registration Number SRP Number
NOMOR API/APIT
API/APIT Number

Kami mohon bantuan Saudara untuk menerbitkan Irrevocable Letter of Crdit (LC) v Surat K
Untuk Kepentiingan dan atas beban kami dengan ketentuan-ketentuan sbb :
We herewith request you to issue on our behalf and for our account your irrevocable Letter of Credit Sur
as per the following conditions: Cocokkan dg Lampiran

BANK PENERUS V Mandiri KC. Sudirman Padang SESUAI PILIHAN BANK

Advising Bank No.Rek : 111.000.2265383 Correspondent Bank
JENIS LC/SKBDN SIGHT V USANCE TRANSFERABLE
Type of LC/SKBDN

CARA PENERBITAN V SWIFT TELEX MAIL

Issuance Method

NILAI Rp 412,518,680.00 Cocokkan dg Lampiran

Amount

TERBILANG Empat Ratus Dua Belas Juta Lima Ratus Delapan Belas Ribu Enam Ratus Delapan Pulu
Stated
PENERIMA Cocokkan dg Lampiran
PT. KREDO BAJATAMA PERSADA
Beneficiary

ALAMAT JL. DIPONEGORO NO. 17 K PADANG NO. TELEPON/FAKS (0751) 20596 / 28405
Address Cocokkan dg Lampiran Telephone/Fax No. Cocokkan dg

TERSEDIA PADA NOMINATED BANK ANY BANK

Available with

TERSEDIA UNTUK PAYMENT AT SIGHT NEGOTIATION v ACCEP

Available for

TENOR DRAFT 90 (Sembilan puluh) hari setelah tanggal akseptasi SKBDN. TAMBAHAN KONFIRMASI
TANPA
Without

DRAFT DITARIK ATAS KAMI UNTUK 100 % DARI NILAI INVOICE YANG DIBUAT ATAS ORD
Draft drawn on us for % of the invoice made to the order of Bank Mandiri
DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN
Document Required
a. Invoice yang ditandatangani, dalam rangkap 3 ( 1 asli & 2 copy )
Signed Invoice, in …….. Copies
b. Document transportasi, dalam rangkap atau surat jalan barang yang ditandatangani oleh pihak benefic
Transport Document(s), in ….. Copies diketahui oleh GM Wilayah Nindya Karya. Ybs rangkap 3 (1 as
Multi Modal
Ocean/Marine Bill of Lading "Clean on Board"/tanpa catatan
Combined Transport

Udara/Darat/Kereta Api/Jalan Air dalam Negeri

Air/Road/Train/Inland Water Way

Consignee to the order of Bank Mandiri Market Freight

Notify Party

c. Document Asuransi d. Kwitansi bermeterai dalam ran

Insurance Documents Polis Certificate Cover Note
e. BAST. Barang rangkap 3 (1 asli & 2 copy) yang ditandatangani oleh pihak e. Berita Acara Pembayaran ran
beneficiary, pihak PT.NK serta diketahui oleh GM Wilayah Nindya Karya Ybs ; beneficiary, pihak PT.NK serta
Syarat Penyerahan f. -
Conditions of Released FOB (INCOTERM 2000)

DESKRIPSI BARANG
Description of Goods
a. NAMA Cocokkan dg Lampiran e. KUANTITAS
Besi Beton
Name Quantity
b. JENIS f. HARGA SATUAN
Sesuai Rincian Terlampir klo hanya 1 jenis, tulis jenisnya
Type Price per item
c. KUALITAS g. TOTAL HARGA
SNI dan Baru Cocokkan dg Lampiran Rp
Quality Total Price
POS TARIF (HS) NO. IMPORT REF NO.
CONTRACT NO. 022/W.KAL/DALI/SPP/07/2015, Tgl 08-07-2015
PO. NO. 024/W.KAL/DALI/OD/07/2015, Tgl 08-07-2015
NOMOR/TANGGAL IZIN KHUSUS
No./Date of Special Permit
TFS LC/SKBDN 08
Lembar 1 : Asli untuk Servicing Unit Original for Servicing Unit
Lembar 2 : Copy untuk Nasabah Copy for Customer
 application number
(please always quote this number for future reference)

Bank berlaku sebagai perjanjian penerbitan LC/SKBDN

d to be the LC/SKBDN issuance agreement

KI Jakarta Raya - 13630 NO. TELEPON

021 8093276
Telepon No.

---

Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN)

Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN)

USANCE PAYABLE
AS SIGHT (UPAS)

TANGGAL & TEMPAT BERAKHIR Cocokkan dg Lampiran

Date & place of Expiry 27 Oktober 2015 di Padang

TOLERANSI PENARIKANTolerance Amount Drawable

v MAKSIMUM PLUS/MINUS %

Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Rupiah Cocokkan dg Lampiran

Cocokkan dg Lampiran CONTACT PERSON

ACCEPTANCE DRAFT DEFFERED PAYMENT

TAMBAHAN KONFIRMASI
DENGAN BOLEH DITAMBAHKAN
With May Add

LAI INVOICE YANG DIBUAT ATAS ORDER BANK MANDIRI

voice made to the order of Bank Mandiri
ang ditandatangani oleh pihak beneficiary, pihak PT.NK serta
h Nindya Karya. Ybs rangkap 3 (1 asli & 2 copy)
Kurir/ Pos
Courier/ Postal Receipt

Prepaid Collect

Kwitansi bermeterai dalam rangkap 3 (1 asli & 2 copy)

Berita Acara Pembayaran rangkap 3 (1 asli & 2 copy) yang ditandatangani oleh pihak
beneficiary, pihak PT.NK serta diketahui oleh GM Wilayah Nindya Karya. Ybs ;

Sesuai Rincian klo hanya 1 jenis, tulis kuantitasnya

Terlampir
Rp7,000.00 klo harganya sama, tulis harganya

Rp 412,518,680.00

Wajib diisi bagi barang yang diawasi/dilarang impor

Must be filled in for surveillance/forbidden import goods
TARIF-TARIF BEA MASUK % PPN % PPh 22 IMPOR
Tariff Customs Value Added Tax Import Income Tax
Clause 22
GUDANG PT. KREDO BAJATAMA
TEMPAT PENERIMAAN PERSADA PELABUHAN MUAT
Place of taking in charge/ Port of Loading/
PAKET PEK
dispatch from/place of receipt Airport Departure POLIKLINIK
PELABUHAN BONGKAR TEMPAT PENYERAHAN TAHUN ANG
Port of Discharge/ Place of Final Destination/
Airport of Destination For transport to/Place of Delivery
30-Nov-15
TGL PENGIRIMAN TERAKHIR
Latest Shipment Date

PENGIRIMAN SEBAGIAN DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN TANGG

Partial Shipment V Allowed Not Allowed Latest Da

PINDAH KAPAL DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN NEGAR

Transhipment Allowed V Not Allowed Country

CHARTER PARTY B/L DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN

Allowed Not Allowed

THIRD PARTY SHIPPER / DOCUMENTS DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN

Allowed Not Allowed

HOUSE B/L - FORWARDER B/L DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN

Allowed Not Allowed

ASURANSI DITUTUP OLEH NILAI RISI

Insurance covered by Sums Insured Risk

BIAYA-BIAYA BIAYA DI LUAR INDONESIA BEBAN BENEFICIARY

Charges Charges outside Indonesia are for the Beneficiary Account

Penyerahan dokumen dalam 30 hari setelah tanggal pada dokumen transportasi (BAST Barang) namun masih
Period of documents presentation in days after the date of issuance of the transport documents but within validity of the credit

1. Sebagai sumber dana pelunasan kewajiban (Cover) LC/SKBDN yang timbul, kami menyediakan Cove
As source of payment of the outstanding LC/SKBDN, we provide Cover as follows (cross the appropriate n
(a) Fasilitas Non Cash Loan kami pada Bank Mandiri
Our Uncommitted Facility with Bank Mandiri
Dalam hal penerbitan LC/SKBDN yang masih berlaku sampai sesudah tanggal berakhirnya perjanj
untuk memenuhi seluruh kewajiban kami kepada Bank sesuai pasal 5 Syarat-syarat Umum Penerbit
In case the expiry date of the LC/SKBDN exceeds the expiry date of our Uncommitted Facility, we agree to
clause 5 of the General Terms for LC/SKBDN Issuance
(b) Blokir KMK
Working Capital Loan Account No.
(c) Setoran Tunai 100%
Cash Deposit 100% No.
(d) Rekening Giro Bank Mandiri Cabang
Current Account with Mandiri Branch No.
Atas nama
On Behalf No.
(e) Rekening Tabungan/Tabungan Bisnis
Bank Mandiri Cabang
Saving Account with Mandiri Branch No.
Atas nama
On Behalf No.
(f ) Deposito/Deposit on Call Bank Mandiri
Cabang
Time Deposit with Mandiri Branch No.
Atas nama
On Behalf No.
Untuk Cover tersebut, terlampir : Surat Kuasa No.
Attached, Power of Attorney No.
Dalam hal nama Cover yang diserahkan pada butir 1. (e) dan atau (f ) berbeda dengan nama Pemohon,
If the Cover we provide as specified in 1. (e) and or (f ) is under different name :
a. Kami menyerahkan Surat Persetujuan Pemilik Rekening/Deposito dan atau Surat Persetujuan untuk
 We provide you Agreement Letter from the Owner and or Agreement Letter from the spouse
b. Kami menyatakan bahwa Bank dapat melakukan pengikatan Cover sesuai ketentuan
We understand that Bank will have the Cover pledged as needed.
2. Kami mengetahui dan menyetujui bahwa penerbitan LC/SKBDN ini tunduk kepada Syarat-Syarat Um
tercantum pada Aplikasi ini
We have taken note and agreed to the General Term and Conditions in connection with the issuance of the
3. Kami mengetahui dan menyetujui segala persyaratan pemanfaatan produk LC/SKBDN termasuk man
pada produk tersebut
We have taken note and agreed to the term and conditions in using LC/SKBDN including its benefits, risks invo
4. Segala biaya yang timbul agar dibebankan ke rekening kami : (Bila tidak kami instruksikan lain)
Bank charges to be debited to our account with you
A/C No. Valuta
070-000-868686-2 IDR.
Currency

Cabang
Branch Jakarta Nindya Karya

5. Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank untuk mendebet rekening-rek
segala kewajiban kami kepada Bank berkenaan penerbitan LC/SKBDN ini. Kuasa kami tersebut tidak a
termaktub dalam pasal-pasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata.
We hereby give the Bank irrevocable authorization to debit our accounts with the Bank to pay all our outsta
the LC/SKBDN. The authorization shall not end because of any reasons stated in clause 1813, 1814 and 1816
6. Kami menjamin bahwa pejabat/orang yang membubuhkan tanda tangan pada Aplikasi ini adalah
hukum berhak sekaligus berwenang mewakili kami dalam perjanjian ini yang dengan maksud apap
depan hukum.
We certify that the person who sign this Application is the authorized person that legally has the right to rep
can be proven and presented under the Law.
PERHATIAN : INSTRUKSI TAMBAHAN PADA LEMBARAN TERPISAH JIKA MENJADI BAGIAN APLIKASI INI
Attention : Additional instruction on separate sheet(s) if become part of this application must be signed by the A

MATERAI
RP 6000,-
DANNY KOESTANTO
Direktur Keuangan, Risiko & Sistem
TANDA TANGAN & STEMPEL PEMOHON (BILA ADA) TANDA TANGAN PEMEGANG
Applicant’s Signature & Chop (If Any) Account Holder’s Sign
TFS LC/SKBDN 08
Lembar 1 : Asli untuk Servicing Unit Original for Servicing Unit
Lembar 2 : Copy untuk Nasabah Copy for Customer
 % PPnBM %
Luxury Good Tax

PAKET PEKERJAAN KONSTRUKSI : PEMBANGUNAN GEDUNG

POLIKLINIK TAHAP I RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2015

TANGGAL PENGAPALAN TERAKHIR

Latest Date of Shipment

NEGARA ASAL
Country of Origin

RISIKO
Risk Covered

nsportasi (BAST Barang) namun masih dalam masa berlakunya LC/SKBDN

timbul, kami menyediakan Cover sbb (isi yang sesuai) :

as follows (cross the appropriate number and fill in the blank) :

ah tanggal berakhirnya perjanjian Non Cash Loan, maka kami berjanji

5 Syarat-syarat Umum Penerbitan LC/SKBDN
Uncommitted Facility, we agree to pay all our obligations to Bank according to

erbeda dengan nama Pemohon, maka :

n atau Surat Persetujuan untuk menjaminkan dari istri/suami

unduk kepada Syarat-Syarat Umum Penerbitan LC/SKBDN seperti

onnection with the issuance of the Credit

roduk LC/SKBDN termasuk manfaat,risiko dan biaya-biaya yang melekat

KBDN including its benefits, risks involved and Bank charges in using the product

IDR.

nk untuk mendebet rekening-rekening kami pada Bank guna melunasi

ini. Kuasa kami tersebut tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang

with the Bank to pay all our outstanding to the Bank regarding the issuance of
ed in clause 1813, 1814 and 1816 Civil Law.
ngan pada Aplikasi ini adalah pejabat/orang yang secara sah menurut
ini yang dengan maksud apapun dapat dibuktikan dan dikemukakan di

n that legally has the right to represent us in this agreement and in any cause

MENJADI BAGIAN APLIKASI INI WAJIB DITANDATANGANI PEMOHON.

pplication must be signed by the Applicant.

TANDA TANGAN PEMEGANG REKENING (APABILA BERBEDA DENGAN PEMOHON)

Account Holder’s Signature (If different from the applicant’s signature)
2/4
TARIF-TARIF BEA MASUK % PPN incl/exlc % PPh 22 IMPOR
Tariff Customs Value Added Tax Import Income Tax
Clause 22
GUDANG PT. KREDO BAJATAMA
TEMPAT PENERIMAAN PERSADA PELABUHAN MUAT
Place of taking in charge/ Port of Loading/
dispatch from/place of receipt Airport Departure PAKET PEKER
PENDIDIKAN
PELABUHAN BONGKAR TEMPAT PENYERAHAN (BBPPKS) REG
Port of Discharge/ Place of Final Destination/
Airport of Destination For transport to/Place of Delivery
31-Jul-15
TGL PENGIRIMAN TERAKHIR
Latest Shipment Date

PENGIRIMAN SEBAGIAN DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN TANGGAL

Partial Shipment V Allowed Not Allowed Latest Date

PINDAH KAPAL DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN NEGARA

Transhipment Allowed V Not Allowed Country of O

CHARTER PARTY B/L DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN

Allowed Not Allowed

THIRD PARTY SHIPPER / DOCUMENTS DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN

Allowed Not Allowed

HOUSE B/L - FORWARDER B/L DIPERKENANKAN TIDAK DIPERKENANKAN

Allowed Not Allowed

ASURANSI DITUTUP OLEH NILAI RISIKO

Insurance covered by Sums Insured Risk Co

BIAYA-BIAYA BIAYA DI LUAR INDONESIA BEBAN BENEFICIARY

Charges Charges outside Indonesia are for the Beneficiary Account

Penyerahan dokumen dalam 30 hari setelah tanggal pada dokumen transportasi (BAST Barang) namun masih d
Period of documents presentation in days after the date of issuance of the transport documents but within validity of the credit

1. Sebagai sumber dana pelunasan kewajiban (Cover) LC/SKBDN yang timbul, kami menyediakan Cove
As source of payment of the outstanding LC/SKBDN, we provide Cover as follows (cross the appropriate nu
(a) Fasilitas Non Cash Loan kami pada Bank Mandiri
Our Uncommitted Facility with Bank Mandiri
Dalam hal penerbitan LC/SKBDN yang masih berlaku sampai sesudah tanggal berakhirnya perjanji
untuk memenuhi seluruh kewajiban kami kepada Bank sesuai pasal 5 Syarat-syarat Umum Penerbita
In case the expiry date of the LC/SKBDN exceeds the expiry date of our Uncommitted Facility, we agree to
clause 5 of the General Terms for LC/SKBDN Issuance
(b) Blokir KMK
Working Capital Loan Account No.
(c) Setoran Tunai 100%
Cash Deposit 100% No.
(d) Rekening Giro Bank Mandiri Cabang
Current Account with Mandiri Branch No.
Atas nama
On Behalf No.
(e) Rekening Tabungan/Tabungan Bisnis
Bank Mandiri Cabang
Saving Account with Mandiri Branch No.
Atas nama
On Behalf No.
(f ) Deposito/Deposit on Call Bank Mandiri
Cabang
Time Deposit with Mandiri Branch No.
Atas nama
On Behalf No.
Untuk Cover tersebut, terlampir : Surat Kuasa No.
Attached, Power of Attorney No.
Dalam hal nama Cover yang diserahkan pada butir 1. (e) dan atau (f ) berbeda dengan nama Pemohon, m
If the Cover we provide as specified in 1. (e) and or (f ) is under different name :
a. Kami menyerahkan Surat Persetujuan Pemilik Rekening/Deposito dan atau Surat Persetujuan untuk m
 We provide you Agreement Letter from the Owner and or Agreement Letter from the spouse
b. Kami menyatakan bahwa Bank dapat melakukan pengikatan Cover sesuai ketentuan
We understand that Bank will have the Cover pledged as needed.
2. Kami mengetahui dan menyetujui bahwa penerbitan LC/SKBDN ini tunduk kepada Syarat-Syarat Umu
tercantum pada Aplikasi ini
We have taken note and agreed to the General Term and Conditions in connection with the issuance of the
3. Kami mengetahui dan menyetujui segala persyaratan pemanfaatan produk LC/SKBDN termasuk man
pada produk tersebut
We have taken note and agreed to the term and conditions in using LC/SKBDN including its benefits, risks invo
4. Segala biaya yang timbul agar dibebankan ke rekening kami : (Bila tidak kami instruksikan lain)
Bank charges to be debited to our account with you
A/C No. Valuta
070-000-868686-2 IDR.
Currency

Cabang
Branch Jakarta Nindya Karya

5. Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank untuk mendebet rekening-rek
segala kewajiban kami kepada Bank berkenaan penerbitan LC/SKBDN ini. Kuasa kami tersebut tidak a
termaktub dalam pasal-pasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata.
We hereby give the Bank irrevocable authorization to debit our accounts with the Bank to pay all our outstan
the LC/SKBDN. The authorization shall not end because of any reasons stated in clause 1813, 1814 and 1816
6. Kami menjamin bahwa pejabat/orang yang membubuhkan tanda tangan pada Aplikasi ini adalah
hukum berhak sekaligus berwenang mewakili kami dalam perjanjian ini yang dengan maksud apapu
depan hukum.
We certify that the person who sign this Application is the authorized person that legally has the right to repr
can be proven and presented under the Law.
PERHATIAN : INSTRUKSI TAMBAHAN PADA LEMBARAN TERPISAH JIKA MENJADI BAGIAN APLIKASI INI
Attention : Additional instruction on separate sheet(s) if become part of this application must be signed by the A

MATERAI
RP 6000,-
DANNY KOESTANTO
Direktur Keuangan, Risiko & Sistem
TANDA TANGAN & STEMPEL PEMOHON (BILA ADA) TANDA TANGAN PEMEGANG RE
Applicant’s Signature & Chop (If Any) Account Holder’s Signatu
TFS LC/SKBDN 08
Lembar 1 : Asli untuk Servicing Unit Original for Servicing Unit
Lembar 2 : Copy untuk Nasabah Copy for Customer
 % PPnBM %
Luxury Good Tax

PAKET PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG BALAI BESAR

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
(BBPPKS) REGIONAL IV KALIMANTAN TAHUN ANGGARAN 2015

TANGGAL PENGAPALAN TERAKHIR

Latest Date of Shipment

NEGARA ASAL
Country of Origin

RISIKO
Risk Covered

portasi (BAST Barang) namun masih dalam masa berlakunya LC/SKBDN

timbul, kami menyediakan Cover sbb (isi yang sesuai) :

as follows (cross the appropriate number and fill in the blank) :

ah tanggal berakhirnya perjanjian Non Cash Loan, maka kami berjanji

5 Syarat-syarat Umum Penerbitan LC/SKBDN
Uncommitted Facility, we agree to pay all our obligations to Bank according to

erbeda dengan nama Pemohon, maka :

n atau Surat Persetujuan untuk menjaminkan dari istri/suami

unduk kepada Syarat-Syarat Umum Penerbitan LC/SKBDN seperti

onnection with the issuance of the Credit

roduk LC/SKBDN termasuk manfaat,risiko dan biaya-biaya yang melekat

KBDN including its benefits, risks involved and Bank charges in using the product

IDR.

nk untuk mendebet rekening-rekening kami pada Bank guna melunasi

ini. Kuasa kami tersebut tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang

with the Bank to pay all our outstanding to the Bank regarding the issuance of
ed in clause 1813, 1814 and 1816 Civil Law.
ngan pada Aplikasi ini adalah pejabat/orang yang secara sah menurut
ini yang dengan maksud apapun dapat dibuktikan dan dikemukakan di

n that legally has the right to represent us in this agreement and in any cause

MENJADI BAGIAN APLIKASI INI WAJIB DITANDATANGANI PEMOHON.

pplication must be signed by the Applicant.

TANDA TANGAN PEMEGANG REKENING (APABILA BERBEDA DENGAN PEMOHON)

Account Holder’s Signature (If different from the applicant’s signature)
2/4
14-Aug-15 11/30/2015
11-Nov-15 12/30/2015