PT.

NINDYA KARYA ( PERSERO )

FM-LKK3
No. Revisi : 0..2
Laporan Kinerja K3

Unit Kerja : PROYEK PEMBANGUNAN GEDUNG KULIAH, LABORATORIUM DAN KANTOR DI

LINGKUNGAN UNIVERSITAS TADULAKO (UNTAD)
Bulan : November Tahun 2015

1. Laporan Kecelakaan Kerja :

Kerugian
No Tanggal Pekerjaan Korban
(Nama,Jumlah) Cidera / Materi Kehilangan
Luka Hari Kerja *)

1 14/10/12 Perbaikanalat Agung, 1 Cidera 4

*). Kehilangan > 4 jam kerja dihitung 1 hari kerja

2. Laporan Kejadian Bahaya lain atau Nyaris Celaka ( Near Miss ) :

No Nama Karyawan / Tanggal Penyebabnya Saran tindakan

Uraian Kejadian Kejadian perbaikan /
pencegahan

1/4
 PT. NINDYA KARYA ( PERSERO )
FM-LKK3
No. Revisi : 0..2

3. Laporan Kesehatan Kerja :

Penyakit Penanganan
No Tanggal Korban yang Kondisi Korban
Oleh
Diderita
Istirahat / Bekerja
Dirawat Kembali

4. Laporan Jam Kerja :

No Uraian Jumlah Jam Kerja Banyaknya Jumlah

Personil Rata-2 Hari Kerja Jam Kerja Keterangan
( Orang ) per Hari dalam dalam
(+ Lembur) 1 bulan 1 bulan
(

(1) (2) (3) (4) (5) ( 6) = (3)x(4)x(5) (7)

1. Karyawan Tetap 4 10 25 1.000

2. Karyawan Tidak Tetap 25 10 25 6.250

3. Pekerja dari Mandor 28 10 25 7.000

4. Pekerja dari Subkon. 142 10 25 35.500

5. Pekerja ......................
Jumlah : 199 Org. 49.750 JK

2/4
 PT. NINDYA KARYA ( PERSERO )
FM-LKK3
No. Revisi : 0..2
5. Laporan Sumber Bahaya Baru :

Penyebab Sumber Bahaya *). Saran – Saran

No Bahaya Dampak Tindakan
Tenaga Bahan Alat Tempat
Kerja Kerja Perbaikan

*). Beri tanda √

6. Laporan Pengunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) :

Kondisi APD
No Jenis APD Satuan Jumlah Keterangan
Baik Rusak Hilang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4)+(5)+(6) (8)
- -
1. Helm Pcs 199 199
- -
2. Sepatu Lapangan Pcs 180 180

3. Masker Dos 5 - - 5

4. Kaos Tangan Lsn 10 - - 10

5. 20 5 4 29

7. Laporan Peralatan Siaga Tanggap Darurat :

3/4
 PT. NINDYA KARYA ( PERSERO )
FM-LKK3
No. Revisi : 0..2
Kondisi
No Jenis peralatan Satuan Jumlah Keterangan
Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4) + (5) (7)

8. Laporan Pemantauan Kondisi Fisik dan Kimia :

No. Aspek Pemantauan dan Standar / Hasil Tanggal Keterangan

Pengukuran Baku Mutu Pengukuran

Palu, 25 November 2015

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Satrio Indrawibowo, ST Radif Arif J

Manager Proyek Safety Officer

4/4