Bentuk penyajian
fakta tentang suatu
keadaan atau
suatu kegiatan
Fungsi Laporan
Alat pengawasan
Bahan penilaian
Hasil
Pemeriksaan TK Setelah Pemeriksaan Awal
Jumlah
Tanggal Kesehatan
Nama Tenaga
No. Peme
Perusahaan Kerja Yg Diterima Kerja Ditolak Kerja
riksaan
Diperiksa Sehat Sakit Tanpa Dgn Semen
Tetap
Syarat Syarat tara
1.
2.
.....
dst
Jumlah
............., .......................
Doter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja
ttg
( Nama )
2. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala / Khusus *)
2.
(Daftar hasil
pemeriksaan
.... terlampir)
.
ds
t
Jumlah
............., .......................
Doter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja
ttg
( Nama )
3. Daftar Tenaga Kerja Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala/Khusus
Berkala / Khusus *)
9
Nama Dokter Pemeriksa : .......
No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Jabatan/ Keterangan
Tanggal Pekerjaan Masa Diagnosa Tindak (P. Umum,
No. Umur
Pemeriksaan / Tempat Kerja (ICD 10) Lanjut Diduga PAK,
Kerja PTK, PAK)
1.
2.
3.
.....
dst
Kesimpulan & Rekomendasi
Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal
10
No. Hasil
Pemeriksaan
Rekomendasi
1. Sehat (tidak boleh bekerja tanpa sarat pada
didapat kelainan) pekerjaan ringan maupun berat
pada semua jenis pekerjaan.
2. Menderita sakit
a. Penyakit umum ▪ Diberikan pengobatan
Email : layanank3@kemnaker.go.id
cc kesjanaker@gmail.com
Terima kasih