Rekapitulasi Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan

(Berdasarkan Mas Berlaku SKP)

Nama Dokter Pemeriksa :

No. Registrasi SKP Dokter :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

A. Pemeriksaan Kesehatan Awal Tahun 2023

Jumlah tenaga kerja yang di periksa keseluruhan …… Orang

Hasil Pemeriksaan
Waktu Atau Periode Jumlah Tenaga kerja
No Kesehatan
Pemeriksaan (Bulan & Tahun) yang di periksa
Sehat Sakit
1

4
B. Pemeriksaan kesehatan berkala tahun 2023
Jumlah tenaga kerja yang di periksa keseluruhan ….. Orang

Jumlah Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Waktu Atau Periode
No Tenaga kerja Jumlah Sakit
Pemeriksaan (Bulan
1 yang di Jumlah
& Tahun) Penyakit PTK Diduga PAK
periksa Sehat
Umum PAK
1

Jumlah

C. Uraian Data Penyakit Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun

Penyakit Umum Penyakit Terkait Kerja Diduga PAK PAK

No
Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah

Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja