Formulir PKTK

10 Oktober 2023

No. :
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja
Yth.
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota …………………………….
2. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Ditjen Binwasnaker, Kemenakertrans RI
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan

B. FORMULIR LAPORAN KEGIATAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN

TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Register SKP Dokter : Reg. ... /PK3/C-G/ ... /20... (di sudut kanan bawah SKP)
Nama Perusahaan/Instansi :
Alamat Perusahaan :
No. Telp./Fax Perusahaan :

Dengan ini terlampir disampaikan laporan kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja, sesuai dengan Permenaker No.02/Men/1980.

Demikian disampaikan, terima kasih.

Mengetahui, Dokter Pemeriksa

Pimpinan Perusahaan/Instansi Kesehatan Tenaga Kerja

= ……………….= = ……………….=
 Formulir PKTK 1

1. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter Pemeriksa : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Hasil Pemeriksaan
TK Setelah Pemeriksaan Awal
Jumlah Tenaga Kesehatan
Tanggal Nama
No Kerja yang Diterima Kerja Ditolak Kerja
Pemeriksaan Perusahaan
diperiksa Sehat Sakit Tanpa Dengan
Sementara Tetap
Syarat Syarat
Asuransi
1 17 9 7
Umum BCA
Juli 2023 - PT. Axa
September Mandiri
2 2023 Finance 44 19 25
Service
(AMFS)
3 PT. BNI Life 8 0 8
Jumlah: 69 28 40

. ............, .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )
 Formulir PKTK 2

2. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala / Khusus *)

Nama Dokter Pemeriksa : ..............

No. Register SKP Dokter Pemeriksa : ..............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Jumlah Tenaga Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Tanggal Nama
No Kerja yang Sakit Ket.
Pemeriksaan Perusahaan Sehat
diperiksa Penyakit Umum Diduga PAK PAK
Agustus PT. Tawada
1 27 0 27 - -
2023 Healthcare
Juli 2023 -
PT. Max Power
2 September 52 7 45 - -
Indonesia
2023
Asuransi Central
3 Juli 2023 51 13 38 - -
Asia
Jumlah: 130 20 110 0 0
*)Coret salah satu

............., .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )

*)Pilih salah satu

 Formulir PKTK 3

3. Daftar Tenaga Kerja Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala/Khusus *)

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Jabatan/ Keterangan
Tanggal Pekerjaan/ Masa Diagnosa Tindak (P. Umum,
No. Umur
Pemeriksaan Tempat Kerja Lanjut Diduga
Kerja PAK, PAK)
1.
2.
3.
.....
dst
*)Coret salah satu

............., .......................

Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )
 Formulir PKTK 4

4. Rekapitulasi Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan (berdasarkan masa berlakunya SKP)

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

A. Pemeriksaan Kesehatan Awal Tahun ... s.d. ...

Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ... orang

Waktu atau Periode Jumlah Tenaga Hasil Pemeriksaan Kesehatan

No Pemeriksaan (Bulan & Kerja Yang
Sehat Sakit
Tahun) Diperiksa
1 Juli 2023 - September 2023 69 28 40
Jumlah: 69 28 40

B. Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ... s.d. ...

Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ... orang

Waktu atau Periode Jumlah Tenaga Hasil Pemeriksaan Kesehatan

No Pemeriksaan (Bulan & Kerja Yang Jumlah Sakit
Jumlah Sehat
Tahun) Diperiksa Penyakit Umum Diduga PAK PAK
1 Juli 2023 - September 2023 130 20 110 - -
Jumlah: 130 20 110 - -

C. Uraian Data Penyakit Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ... s.d. ...

Penyakit Umum Diduga PAK PAK

No
Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah
1 Obesitas 22 - - - -
2 Hipertensi 19 - - - -
3 Diabetes Melitus 6 - - - -
4 Gangguan Metabolisme Lemak 86 - - - -

............., .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd

( Nama )