Formulir PKTK

Kop. Perusahaan / Instansi

…………….20…

No. :
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal. : Laporan Kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja

Yth.
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota …………………………….
2. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Ditjen Binwasnaker Depnakertrans RI
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Register SKP Dokter :
Nama Perusahaan/Instansi :
Alamat Perusahaan :
No Telpon Perusahaan :

Dengan ini terlampir disampaikan laporan kegiatan Dokter Pemeriksa

Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Permenaker No.02/Men/1980.

Demikian disampaikan, terima kasih.

Mengetahui, Dokter Pemeriksa

Pimpinan Perusahaan/Instansi Kesehatan Tenaga Kerja

= ……………….= = ……………….=
 Formulir PKTK 1

1. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Hasil
Jumlah Pemeriksaan TK Setelah Pemeriksaan Awal
Tanggal
Nama Tenaga Kesehatan
No. Peme
Perusahaan Kerja Yg Diterima Kerja Ditolak Kerja
riksaan
Diperiksa Sehat Sakit Tanpa Dgn Semen
Tetap
Syarat Syarat tara
1.
2.
.....
dst
Jumlah

............, .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )
 Formulir PKTK 2

2. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala / Khusus *)

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Jumlah
Nama
Tanggal Tenaga Sakit
No. Perusahaan Ket
Pemeriksaan Kerja Yg Sehat
Yg Diperiksa Penyakit Diduga
Diperiksa
Umum PAK PAK
1. (Daftar
2. hasil
..... pemeriksa
dst an
terlampir)
Jumlah

............., .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd

( Nama )

*)Pilih salah satu

 Formulir PKTK 3

3. Daftar Tenaga Kerja Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala/Khusus

Nama Dokter Pemeriksa : .............

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Jabatan/ Keterangan
Tanggal Pekerjaan/ Masa Diagnosa Tindak (P. Umum,
No. Umur
Pemeriksaan Tempat Kerja (ICD 10) Lanjut Diduga
Kerja PAK, PAK)
1.
2.
3.
.....
dst

............., .......................

Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )